チームを組む

今月は終了するケースが多いなぁ。

入院が長期になり在宅が困難となった方、お亡くなりになった方、特養に入所される方、そして有料ホームに入所される方。介護度の重い方が多かった。そしてがっつり介護サービスを使われてた方が多かった。

たとえば、この特養に入所される方。本人は脳梗塞による後遺症で右麻痺、極度の拘縮、失語症、嚥下障害、胃瘻、そして息子のネグレクト気味、そして本人の年金を見込んでの生活だから介護費用が限られている状態。もうねー。区や包括を巻き込んで、何とか入所させてもろた。本人にとっては入所された方が、しっかりとしたケアが行き届く為チームメンバーでほっと一息。

関わってくれていたメンバー。

訪問診療、訪問看護、訪問介護（3カ所、一か所は胃瘻の対応が出来る事業所）、用具、デイ、ショート。そして包括ケア病棟持っている病院。

担当者会議したらもう大変。そんでもって区役所や包括も関わっていたから調整誰にしたっけ？ってなる事も度々。〇〇の件でーって伝えたっけ？って度々あるもんね。

でもね。へっぽこケアマネをよそに現場チームはねー。それぞれが繋がってくれてるから安心なのさ。時折抜けるケアマネって見破られてるからすごい連携図られてる。それぞれが現場の細かい事を調整してくれてるからケアマネは入院がどうだとか、入所に向けてがとかその辺をやってくれれば大丈夫やでってよく言われる。

このチーム連携は私の関わってるケースではかなり見られる。用具の必要性がある時は正直理学療法士さんと用具相談員さんによろしく！って言っておけば完璧に本人にあったものを選んでくれる。ヘルパーさんと看護師さんもこまめに情報をノートや電話とかいろんな手段でやりとりしてくれる。ケアマネのアセスメントはしますよ。もちろん。でもね。現場チームはその何倍もの情報を持ってるしそのスキルはやっぱり専門的やし、本人や家族との関係も出来ている。そこの見立てを聞いてその情報を入れたうえでの最適な見立てを本人達に提案出来ればええことやっていつも共有させてもろてる。

私完璧じゃないんで。本人達にとって最適なチームを組む提案をするんが私の役割かなって思う。

『〇〇さんが来てくれるようになって良かった。』『〇〇に行けるようになって本人元気になりました。』『〇〇さんの用具のおかげだよ。』って言われる時が、私がガッツポーズを心でする瞬間です。

そしてそのチームは地域でまかなうことでまた別の所、それは自分の事業所が対応している利用者さんだけでなく他の所でもまたチームが組みやすいんやないかなぁって思ってる。地域の力をあげていくことにつながるんだよね。

『チーム〇〇（利用者）』ってよく言われる。本人や家族はもちろん、そこの乗組員は各専門家も含まれる。それぞれの特技をそれぞれが発揮して航海を進めんねん。なんかね。ワンピースの世界やね。

チーム〇〇をつくってみるとうまく行くことが多い。その時々で力を発揮してもろたり、支えてもろたり、チームだから最善の航海ができるようにコンパスを使い、舵を取り、時に闘い、食事をし、傷を手当てし、船を直し・・・。

漫画読みたくなってきた。

一巻から読み直そ！