介護現場におけるヒューマンエラーを防ぐためには？

サボったらツケがくる

私の施設は口頭の伝達は途絶えます
極端ですが、A→B→Cと伝達しようとするとCまで伝わらない
分かっていたのにサボってしまいトラブルを作ってしまいました
反省です😓

— yoshiyoshi (@yosiyuka11) December 13, 2019

実例です。
A「明日事務員さんが不在です。買い出しのためのお金をBさんに預けておきます。事務員さんは明後日出勤するのでBさん→Cさん→Dさん→事務員さんとお金の入ったポーチを繋いでくれますか？」

B「わかりました。Cさんに伝えておきます。」

お金のポーチの流れは
B→C→D→事務員

結果はCさんがDさんに伝え忘れて流れが止まってしまいました。

1人のミスで途絶えてしまいます。ヒューマンエラーが生じたということです。

人間はミスをする生き物です。

ヒューマンエラーを防ぐ方法、それはシステムの構築です。

リーダーは部下がミスした時に責めてはいけませんよ。

「システムが悪くてあなたにミスをさせてしまってごめんなさい」
と伝えてくださいね。

この話は深掘りしたいと思いますので次回にします。

ミスがなくなるようなシステムを作ればイイんです。なくなるって大げさかもしれませんがこれくらいの気持ちでやらないと良いシステムは出来ません。

私の施設の弱い部分、強い部分です。

【弱い部分】

口頭での伝達は伝わらない

【強い部分】

連絡ノートは毎日全員読む

それを踏まえた上でシステムを構築する必要があります。

方法

①口頭で伝達する

②連絡ノートに書く（目的、方法を具体的に）

明日事務員さんが不在です。買い出しのためのお金をBさんに預けておきます。事務員さんは明後日出勤するのでBさん→Cさん→Dさん→事務員さんとお金の入ったポーチを繋いでください。

これだけです。①したら②をするという流れにするだけです。システムと書くと堅苦しいですが連絡ノートに書くを増やしただけです。

元々連絡ノートはあったので、なければ連絡ノートを作って運用するというシステム構築が必要でした。

一から新たに作ることは少ないです。今、あるものを繋ぎそれをシステム化する。

システムは時間と共に機能しなくなってきます。エラーが生じたら作り直す。
トライ&エラーを繰り返していくことでミスをなくすことが出来ます。

まとめ

ヒューマンエラーを防ぐためにはシステム構築をする。システムはトライ&エラーを繰り返して良いものにしていく。

一緒に頑張りましょう。