こちら砂短ラボラトリー（17）（禁止薬物の再発防止レポートをかいてみたぜ！完結編）

続きでーす！！もう終わらせるからｗ！！

さあ！めげずに参りましょう！淀ちゃん！

淀：「うん(´・ω・`)ｶﾞﾝﾊﾞﾙ」

眠くなりそうならせめて、最後の方だけでも読んでおくんなせえ～<(_ _)>

**淀目線「再発防止レポート」③**

■要因分析

ここではレポート②で抽出された要因を分析し、対策するべきか否かの判定を出します。ここでは「〇＝対策なし　△＝教育などのソフトで経過観察　×＝ハードもソフトも対策が必要」などの判定によって、対策立案や対策実施方法・歯止めを決めます。

発生原因（ニッチク薬品工業）
  1.飼料製造工程

1-1配合工程
【決まり事】
・グリーンカル含め各種飼料の配合は製品によって決まっている。これだけの規模の会社だから、機械によって自動的に配合されているか、計量等行って配合されている（と思う。）
【事実の把握】
・決め事にそって配合されている（でしょ？普通）（ここではあまり重要視しません）
【問題点】
・特になしとして、判定は「〇」

1-2ロット管理
【決まり事】
・同一配合率で、同一の製造工程の場合は同一ロットである。
【事実の把握】
・決め事通り行われている。
【問題点】
・「違う窯で製造されていても配合率が同じなら同一」として同じロットにしてしまうと、その窯によって変化した事象が把握できない。情報では「みなす」とあり、ロットの定義が曖昧なのがうかがえる。
判定は「✖」

1-3変化点管理
【決まり事】
・なし（と仮定）
【事実の把握】
・不可（これをどう発表するのか注目したい）
【問題点】※事実の把握ができないため、仮定とします
・報道などから抽出した現状把握により、4M変化点内の「工程」「機械」の変化が見受けられるが、それを変化点ととらえず、品質低下のリスクを回避できる決まり事が工程上に存在しない。そのため、何らかの変化が起こっていても次工程や顧客がその変化を認識できない。
判定は「✖」

流出原因（日本農産工業株式会社と競走馬理化学研究所）

1.検査工程

1-1検査・出荷販売ルート
【決まり事】
・競走馬理化学研究所はロット毎、あるいは年1回の成分検査を行い、検査結果を日本農産工業株式会社に報告する。
・日本農産工業株式会社は、競走馬理化学研究所より報告された結果を確認し、「合格」と判定されたロットを販売する。
【事実の把握】
・発生原因のニッチク薬品工業より当該ロットの検査依頼があったのが2019年4月。判定結果として「禁止薬物混入のため不合格」との報告があったのが6月だが、判定結果が出る前に日本農産工業株式会社はJRAファーマーズほか4厩舎に当該ロットを「合格品」として販売していた。
【問題点】
・検査から判定結果が出るまでに2ヶ月と長い期間がかかっている。万が一当該ロットが不合格の場合、状況によっては当該ロット以降の製品が全て不合格になる可能性がある。
・合格判定が出ていない「検査前」品を出荷できる環境があり、不合格品が発生した時の歯止め（流出防止策）がない。
・同一ロット＝合格品であるから、そのなかで発生している変化に気づけない。
判定は「✖」

(*´ω｀*)ﾌｳ

ここからやっと原因の究明。
ここが一番キモなんですわ(´・ω・｀)

「なぜなぜ分析」今回発生した事象を先頭において、「なぜ」を繰り返して真因を掴む手法

発生原因と、流出原因の2つに分けて出しますよー(´・ω・｀)
さあ、どこまで出せるかなーー(;・∀・)

あ、ここでひとつ抑えるべきは、先頭の事象の文。
出来るだけ背景が頭に浮かぶくらい具体的なのがいいです。
ここをクリアにしておくと真因が明確になりやすいです。

んでも今回はざっくりね。あくまでも推測なんで。

先頭は

発生原因：「通常では配合されない禁止薬物のテオブロミンがグリーンカルに混入した」

でいきますか。要因が2つあるので、①②の2つで。

なぜ（1）
①⇒2018年12月から2019年5月まで、テオブロミンを使用していた別の機械で製造した。

②⇒通常では配合されない「禁止薬物が混入している原材料」を配合した

なぜ（2）
①⇒その機械は通常で使用されている機械と同性能であったため、禁止薬物が使用されている製品を製造していることを確認しないまま使用した。

②⇒原材料の形状が似ていたため、禁止薬物が混入している類似品の原材料を間違えて混ぜた。

なぜ（3）
①⇒昨年11月まで使用していた機械が何らかの理由で使用出来ず、同じ性能がある別の機械で製造した。

②⇒原材料の識別が明確にされてなかったために、見た目で通常使用されている原材料であると思い込み使用した

(neo-ti)(=_=)ｚｚｚｚ

(;・∀・）ハッ（6/21日AM5:00）
あちゃーおはようございます<(_ _)>
さ、行きましょう！ｗ

なぜ（4）
①⇒各機械で、どんな製品が製造されているが明確ではなかったため、禁止薬物のテオブロミンが付着しているかどうかも分からない状況だった。

②⇒本来なら通常で使用される原材料がおいてある場所に、類似品の原材料が保管してあった。（※まだたくさんありますが代表例とします）

なぜ（5）
①⇒各機械で何を製造するかが決まっていない。
あるいはその機械で何が製造されていたかの製造記録がない。

②⇒原材料をどの位置に保管するか等の決め事がなく、確認方法も明確に決められていない。
あるいは、原材料そのものに、すでにテオブロミンが混入してしまっていた。　　

とまあ・・・ある程度の発生原因の真因はこの5回目辺りの「なぜ」に行きつくわけです。これ以外に湧いて出てくるんだけど、この辺で。

まだ発生原因だけねｗｗ

流出はサラッといきたいな・・・(^▽^;)

流出原因：「テオブロミンが混入した不合格品を出荷販売した」

忘れちゃってるから、ちょっと振り返ろう

【決まり事】
・競走馬理化学研究所はロット毎、あるいは年1回の成分検査を行い、検査結果を日本農産工業株式会社に報告する。
・日本農産工業株式会社は、競走馬理化学研究所より報告された結果を確認し、「合格」と判定されたロットを販売する。

で、こっから

なぜ（1）
研究所⇒当該ロット上記決まりによって検査された同ロットであったため、検査を行っていない。
農産⇒当該ロットは研究所より「合格判定」をされたロットと同じであったため通常販売した。

なぜ（2）
農産⇒ロット毎、又は1年に1回の検査をすることを守っており、検査の必要はないと判断していた。
研究所⇒上記に同じ。

なぜ（3）
農産⇒発生原因の状況を日常的に把握していないため、同ロット内に変化があり、禁止薬物が混入する恐れがあると判断できない。　
研究所⇒上記に同じ。

なぜ（4）
農産⇒子会社である発生原因の現場視察などを定期的に行うルールが存在しない。あるいは仕組みがあっても機能していない（守られていない）
研究所⇒発生原因が定義しているロット管理が脆弱で、定められている検査頻度では流出防止の仕組みが機能していない（研究所はここで終わり）

なぜ（5）
農産⇒品質管理を子会社任せにして、監視を怠っていた。

■対策立案と歯止め

では、こんなことが二度と起きないためにどうするか。

（あくまでも私の経験則的意見となりますのでご承知おきください。）

■発生原因対策

①各機械で何を製造するかを明確にし、管理する。
機械にナンバーなどの識別をして（名前をつけて）、そこで何が製造できるか、あるいは何を製造してはいけないかを看板等で掲示し、分かりやすくする。
（日本語が読めるお客さんが工場見学に来て、見るだけでここで何が製造されているかが分かるレベルまで具体的に掲示）

よくいう「見える化」ってやつです。
具体例としては
食品製造のアレルギー対策として、使用している原材料によって生産ラインを分けているのと同じかな。生き物に与えるものだからね。

②各機械が「いつ」「何を」「どれくらい」「どの担当者が」製造しているかの記録をとり、管理者は毎日チェックする。

③ロット管理を細分化する
4M変化点に該当するものがあれば、ロットを変える。

（詳細はレポート②で）
そうすれば、ロット毎に研究所に検査されて流出防止になる。
研究所がちゃんとやってるのが前提だけどね。

④会社としては上記①②③のルール作りを早急に行い、各現場監督者へトップダウン（上司から指示）する。ルール作りは発生原因のニッチクが主体にで、親会社の農産がチェックすること。

⑤監督者は教育する内容の計画を立て、実施すること。
また、教育された担当者ににもレポートを書かせ、どのくらい習熟されているかを確認し、再教育が必要な場合は再度指導等定期的に行うこと。

■流出原因対策

①4月に提出された検査サンプルの結果が2か月後というのは、引っかかります。研究所の人手不足か体制の見直しを。

②農産が検査前と分かってて出荷してしまったのなら、識別管理や5S（整理・整頓・清潔・清掃・躾の頭文字の「S」）が必要です。
詳細はググればいくらでも。

ただ発生の時点でロット管理が出来ていないから、「検査前」と「検査済」を分けられないし。難しいかな。

■歯止め

上記ルールがあるにも関わらず守られていない場合は第三者委員会を設けて、監査を受けましょう。条件としては

JRA・三菱商事以外の機関で！

隠ぺい体質を早く取り除いて膿を出そう。そして綺麗になったら、いいもの（ルール・体制）を作って反映して欲しい。

そしてそれを維持してください。

虫歯の治療と一緒ね。途中でやめるとまた腐るからな。

■最後に
最後まで読んでくださった皆様に感謝です<(_ _)>
完全なる自己満足です。あとはリハビリ。

こんな素人レベルの意見だけど、本気で取り組んでほしいという願いを込めて、長々と書きました。

走ることだけの為に産まれた競走馬。
いわば、

競走馬は人間のエゴの塊なんです。

せめてさ、ちゃんとしたもの食べさせてやりたいんだ。

いつまでも強く元気でと願いその飼料を与えて育てる牧場、厩舎。

毎日早朝から休みなくお世話してくれる厩務員。調教師。

そこに夢をはせる馬主。勝負をかけるジョッキー。

そして私達競馬ファンも。

そのすべてを台無しにした。今回の事件。

もう二度とこんなことあってはなりません。

あと
これを書いている間に起こってしまった笠松競馬の開催自粛。

悲しいんだ。
笠松競馬大好きな人、いっぱい知ってるから。

宜しければ「競走馬が逃げ出さない環境や体制を作る」ヒントにしてみてもらえればと思います。

「再発防止に努める」とは、何か。
批判は誰にでも出来るけどさ、大事なのってこういうとこじゃないかな。

では、競馬のために産まれてくれたすべての命に幸運を🏇