世界的作業療法の教科書による作業療法の未来への方向性（１）
こんにちは。秋を感じさせる日々になってきて、そろそろ2023年も終わってしまうなあと感じる今日この頃です。皆さんはどうお過ごしですか？
先月は、スペースからZoomに移行しながら、ゆっくりと作業療法理論について話したり、有志の人達と、Cl中心とは、作業療法は本当にCl中心と言えるのか？などを話していました。理論に関しては、直前に読んだ『Willard &Spackman’s Occupational Therapy 第14版』の理論の章に少し影響を受けた話になってたんじゃないかな、と。そもそも理論とは何なのか？というのは、科学哲学や、科学史、哲学史の本を読む中で、自身で深めている最中でもありますけどね。
前回までは、『Willard &Spackman’s Occupational Therapy 第14版』の第4章の「現代作業療法実践と未来への方向性」から、現代作業療法の原則を紹介しました。なので、今回は、研究などから見える、または最新の教科書が提示する「作業療法の未来への方向性」はどのようなものか？を紹介していきたいと思います。
日本とアメリカ、他国の作業療法士の現状
作業療法士は、世界で633,000人以上の作業療法士と57,955人の作業療法士アシスタントになっています。WFOTは、現在105の加盟団体で構成され、WFOT承認の教育プログラムには12万人の学生が在籍しているとされています。では、アメリカと日本はどのような状況なのでしょうか？
アメリカの場合
アメリカでは、2020 年から 2030 年の間に、作業療法士の仕事は 17％、作業療法士アシスタントは 34％増加すると予測されているようです。 そして作業療法の必要性に対する認識は、専門職による権利擁護（アドボカシー）活動やサービスを求める人々によって高まっていると言われています。アメリカの作業療法の実践傾向は、医療機関での入院環境に集中しているようです。しかし、トレンドは外来患者やプライマリケアサービスにシフトしており、また学校での子どもや青少年を対象とした作業療法は、アメリカにおける作業療法士の大きな領域になっているようです（18 % ）。作業療法アシスタントは、施設を含む長期ケアで働く傾向が高いようです。そして精神領域はわずか3％未満の作業療法士アシスタントが働いているようですが、これから未来にかけて、メンタルヘルス領域が大きな問題なると考えられていて、働く人が増える可能性が高いと考えられているようです。教育に関して、アメリカでは作業療法士になるためには修士号取得、いずれは博士号取得が義務付けられ、作業療法士アシスタントも学士レベルになるなど、教育レベルも高度化しているようです。
日本の場合
ちなみに日本ではどうでしょうか？第2章で小田原悦子先生が日本の現状を紹介しています。日本作業療法協会によると、日本の作業療法士登録者数は94,255人で、その66%が協会の会員で、作業療法士の男女比は他国より高く、平均年齢は30歳強みたいです。そして協会は地域日常生活への参加を支援することを重要視していますが、①作業療法士の50％以上が病院での身体障害領域に従事しており、日本で切実なニーズである高齢者の医療・地域福祉に従事しているのはわずか12％であること、②また行政や他職種、地域の人々の間で作業中心の作業療法に対する理解を深めることは、日本の作業療法の将来にとって不可欠である、と指摘しています。教育に関しては、かつては3年生の専門学校も存在したものの、WFOTが学士レベルを基準としているので、次第に専門学校から大学へと移行していること、修士課程や博士課程などの高度教育も教育制度として用意されていることを紹介しています。
他国の場合
ちなみにアメリカと日本以外の国では、作業療法士は精神領域に従事することが多く、学校でに働くことは少ないようです。またアメリカでは 作業療法士の 80 % が民間の組織（病院も含む）の職に就いているようですが、WFOTに加盟している105の国の中でのほとんどは、国民保健サービスのような政府内の職に就いているとのことです（公務員として働いているということでしょうか？詳しい人がいたら教えてください）。
ただ、アメリカでも日本だけでなく、病院だけでなく地域社会で作業中心の実践（権利擁護も含む）が望まれている、他の国も合わせて世界的に共通しているのかもしれません。というのは、第2章で紹介されている、イギリス、ドイツ、オーストラリア、チリ、イランの実践も、それぞれの状況が異なるので実践方法や働き方は異なっていますが、地域生活へと実践領域を広げているからです。病院だけでなく地域生活へも領域を広げていくというのは、現代作業療法の原則に「作業的公正」が入ったように、作業療法の大きな流れなのでしょう。
満たされていない作業療法のニーズ
それでは、以下では、『Willard &Spackman’s Occupational Therapy 第14版』に書いてある、作業療法でまだ満たされてないニーズについて紹介していきます。
地域での作業参加や作業遂行、権利擁護のサポートの不足
まず、一つ目は作業療法士が、医療分野で働く人が多過ぎて（特に都市部に集中）、地域生活を行っている人のニーズに応えることができていない、と考えられていることです。これはそもそも障害は基本的に医学的な問題であるという歴史的な概念があったからだとされています。国際的に、特定された障害を持つ人々の数は増加しており、それに伴いリハビリテーション・サービスを拡大することが急務となっています。障害に関する世界報告（WRD）では、10億人以上（世界人口の15％）が何らかの障害を抱えていると推定されています（WHO, 2011, 2020 ）。このデータは身体の構造／機能や健康状態に焦点を当てているため、これらの数字は過小評価されている可能性があるとされています。そして、障害は、差別、ジェンダーの不平等、貧困、人種差別、失業、教育へのアクセス、食糧不安、その他の健康の社会的決定要因などの環境条件と関連しており、生存と健康維持のために必要な作業参加や作業遂行について、専門職の権利擁護とサポートを必要としていると考えられています。
かつてオーストラリアの作業科学者のWilcockは、作業の問題を公衆衛生の問題として、WHOの概念を基に考えていました。『An Occupational Pespective of Health』という著書では、「平和」、「住まい（住居）」、「教育」、「食事」、「収入（経済状態）」、「持続可能な環境と持続可能な資源」、「社会的公正と公平さ」という視点から、生活の中の作業、またはD＋３Bとしてもたらす影響を考えていました。意味のある作業の支援も重要ですが、普段の日々の生活の中の営みが、健康とWell-beingを支えるという視点は、より広い世界で必要とされているのかもしれませんね。興味がある方は、WilcockとHockingの『An Occupational Pespective of Health』を読むといいと思います。ちなみに僕自身は、大学院に行く前に、京極先生と寺岡先生のLive Studyで、作業科学を学び、Wilcockの著書や論文に興味を持ちました。大学院在学中に著書を読み、あまりに多くの領域の話が出てくるので、著書の内容を全て理解することはできませんでしたが、一応、通読しました。いつか理解できるようになりたい書籍で、誰かが引き継いで書くのだろうか？と楽しみにしているものでもあります。いや、今こそ、しっかり読み直す時期なのかもしれません。
ちなみに健康と社会的決定要因については、昨年の日本作業療法学会の講演の大きなテーマの一つでした。なので講演をされた、武田裕子先生の本を紹介します。またアメリカやカナダでは、アマルティア・センやマーサ・ヌスバウムなどの著書やケイパビリティ・アプローチに注目する研究者も居ます（『An Occupational Pespective of Health』にも出てきます）。作業について考えるためには、社会、経済、政治の問題を考える必要があるようです。自身もセンやヌスバウムの著書はしっかり読んだことがないので、もっともっと勉強しないと追いつかないなあという感じです。またセンは、有名な経済学者であるスティグリッツらと、GDPではない指標とする幸福の経済学という委員会を作っていて、OECDが引き継いでいるようです。その委員会が出した『GDPを超える幸福の経済学』という本も気になっています（当然これもまだ読んでないです）。センもスティグリッツも大学生時代（大学は国際学部だった）の時に少し勉強してましたが、もっと勉強していればなあという感じです。
人によっては、作業療法なのに、政治や経済など社会のことまで学ばないといけないの？と思われるかもしれません。日本の作業療法の教科書にはあまり載ってないですからね。でも実際、『Willard &Spackman’s Occupational Therapy 第14版』では、「作業遂行における社会的、経済的、政治的要因」という章もありますし、「作業療法の文脈的歴史」という章では、作業療法の歴史だけでなく、世界やアメリカ社会の状況や変化も踏まえながら学ぶようになっています。その上、文化や障害学、インクルージョンやダイバーシティのことを学ぶ章があり、作業療法学、または作業科学は、多様な学問を横断する学際領域であるかがよくわかると思います。そうなると、以下のような書籍でも学ぶ必要があるのかもしれません。
もっと必要な学問もあるかもしれません。正直、いわゆる医学モデルの勉強をするだけでも大変なのに、社会や経済、政治、文化のことまで…と思いますよね？だからアメリカは、作業療法士の資格を取得するのに修士号取得（6年間）を義務化し、近い将来は博士号までとなっているのでしょう。しかし、作業療法士の数の上では、日本はアメリカに次ぐ第２位ですから、求められる知識はどんどん増えていき、そしてより深い知識を求められるようになるのではないでしょうか？
また作業療法教育を「医学モデル」から「作業モデル」中心にするべきだという意見があります。しかし、「作業中心」の教育にするというのは、単に作業に関する知識や作業療法理論を教えれば良い、作業に興味を持ってもらえるように教育すれば良いというのではないのではないでしょうか？上記のトランザクショナルモデルの図を見ればよくわかるように、作業を中心にすると、「社会文化的要素」、「地理政治的要素」、「環境的要素」が大きく関わります（『Willard &Spackman’s Occupational Therapy 第14版』にあるような内容ですね）。そうなると、卒後教育も含めて、「医学モデル」と「作業モデル」の知識をどのようにアップグレードし、より深めていけるか、そして「社会文化的要素」、「地理政治的要素」、「環境的要素」に関わるそれ以外の学問領域の新しい知識をどのように身につけていくか？を考えないといけないのではないでしょうか。そうなると、作業療法士だけで教育するのは難しくなるかもしれないですし、本当に4年で足りるのか？ということも考えないといけないでしょう。すでに資格をとった人間はどうするか？ということも考えないといけないのではないでしょうか？
越境する重要性
自身の仕事でも、ご家族、学校の先生や医療福祉以外の他の地域の専門職と協働で仕事をすることはありますが、やはり圧倒的に多いのは医療福祉の専門職の方との関わりが多いです。そうすると、いつの間にか自身の専門性で物事を見るのが当たり前になって視野が狭まってくるような気がします。特にそう痛感したのは、臨床作業療法学会と株式会社Canvasの共同企画のスタディツアーでの経験でした。
作業療法を処方してもらったわけではない、提供してほしいわけではないけれども、作業に問題を抱えている人はいるわけですよね。医療ではないし、作業療法に価値を感じているとは限らない、他にも選択肢がある中で、自身のアプローチを選んでいただくためには、本当に相手が価値があると思ってもらえないといけないわけです。もちろん、スタディツアーは株式会社Canvasの方々との信頼関係があって研修を受けるので、実際の緊張感とは当然違います。しかし、相手先のところまで行って、実際に働いているところを見せていただく、相手の困りごとを深く知るために話を聞かせていただく中で、相手の問題を解決するために必要なのは、作業療法という専門性をそのまま使うのではなく、相手の文化や信念、価値を知ろうとすること、相手の土俵で、相手にわかる言葉で、相手が価値を感じるように考えることだったと思います。
その時に痛感したのは、自身は仕事という作業を、経営という作業を、会社を運営し続けるという作業を知らないなということでした。仕事といっても無数にありますし、仕事で悩む要因はさらに数多くなるでしょう。そう考えたら、知らないことはものすごく多いということになります。そしてなまじ専門性があるからこそ、問題を見る方法もどこか固まっていて、一から自分で考えることは少なく、自分の得意な分野や領域に無理やり当てはめてたかもしれないな、とも思いました。そうなると、本当に自身は作業の専門家と言っても大丈夫なのかなという強烈な不安が出てきました。そう考えると、専門性という殻を破ることや、自身と視点や考え方、文化が異なる人や領域への越境は大事だなと痛感しました。
もしかして原点回帰…？
話を作業療法に戻します。現在は、『Willard &Spackman’s Occupational Therapy 第14版』の現代作業療法の実践の原則に作業的公正があったり、カナダ作業療法も作業の可能化よりも作業参加や作業的公正が重視されるようになるなど、作業療法士や作業療法/作業科学研究者は、クライエントの作業参加、作業遂行のサポートのためには「社会を変える必要がある」と考えているようです。これは新しい動きなのでしょうか？もしかしたら、必ずしもそうではないのかもしれません。
以前、このnoteに書いた、作業療法が成立するまでの歴史を見ると、社会問題（健康問題や社会参加、経済的な問題）を解決するために、作業療法が生まれたという経緯がありました。例えば、デューイがOccupation（作業）を使った教育について書いた『学校と社会』は、学校は子どもたちの社会であり、次の時代により良い社会を、様々な人たちと協働で作り出す方法を教えるためにあると定義しました。それは、作業を通して、目的を叶えるためにどのように考え、行動するべきかという思考方法（科学的思考）と行動を学ぶことでした。そして様々な違いを含めて他者を認め、同じ目的のために協力し合いながら生活するという、生き方としての民主主義（多数決で決める民主主義ではないということが重要）を学ぶことを重視しました。デューイの思想は、「社会は人間の力で良い方向に変革できる」というメリオリズムの思想でもあり、作業療法はその影響を受けているのかもしれません。
ジェーン・アダムズは、難民となった人達の生活、教育、就労の支援を行うためにハルハウスを作りました。そこでは、精神疾患を有した人たちを支援する方法として作業療法が提供されました。ハルハウスは社会運動、社会科学の研究の拠点でもあり、アダムズやジュリア・ラスロップはもちろん、作業療法士の母と呼ばれたスレイグルも積極的に社会運動を行なっていました。デューイもアダムズも、社会運動に参加したり、実際に現場に行くというまさに「越境をする」人であり、自身の専門性に固執しない専門家でした。プラグマティズムという哲学がそうだったのかもしれません。
NSPOT（全国作業療法協会）の初代会長であるバートンは、障害を有する当事者というだけでなく、ボストンのアーツ&クラフツ運動協会の副会長という社会運動家でもあり、アーツ&クラフツ運動や慰めの家での活動などを行いました。世界で最古の作業療法を作ったトレーシーは精神領域の看護師でしたが、しばしば地域社会に積極的に出ていって、作業療法を行ったことがわかっています。何よりも、作業療法が成立した当初、作業療法は精神疾患を有するクライエントへの就労移行支援、社会参加をサポートする専門職として、新聞などのメディアで紹介されていました。こう考えると、医療だけでなく、社会でも活動する、自身の専門性だけなく越境するというのは、もしかしたら作業療法の原点回帰なのかもしれません。今、新しい領域で活躍されている方も、「社会を変えよう」という意気込みを感じる方ばかりだなあと思うので。
上に示した通り、海外では、地域での作業療法実践やその実践に関する研究も進んでいるようで、いくつか書籍があるようです。自身は、残念ながら『Occupational Science；Society，Inclusion，Participation』しか持ってませんけどね。書籍って、調べ始めると本当に魅力的なものが多く出てきて、楽しみが増える一方ですよね。
最後に
作業療法がどんどん地域生活に焦点が写ってきているのは個人的にはすごく嬉しいなと感じてます。自分自身も、これまで通所（精神科デイケア）や訪問という仕事の中で、地域の方や学校の先生、保護者やご家族、家族会の方、就労移行支援先の方と評価や情報を共有したり、話し合ったり、協働でサポートをしてきました。そして、家族会の方には研究協力もお願いしました。自分の中で、地域生活や家族支援というのは大事なテーマなんだろうなと思います。初めての研究も高次脳機能障害の当事者家族の作業機能障害についてでしたしね。地域生活や作業の支援にこだわるのは、きっと自身の当事者家族としての経験が影響しているんだろうなと思います。
自身の当事者家族としての経験から
自分自身、18歳の秋に父親が高次脳機能障害、失語症を有する当事者となり、当事者家族として約15年間、生活してきました。その中では心ある医療・福祉の専門職の方に支えられましたが、その一方で、地域で障害を有する人が社会参加をすることの困難さを少なからず感じてきました。そういう中で自身の母親は失語症の当事者家族の会を立ち上げました。それは、医療機関でリハビリテーションによる機能訓練や介入を受けることができる期間はあまりに短く、そしてその後の生活の方が長く、少しでも当事者の父親が受け入れられる場所や機会が必要だった、というのがあったのだと思います。それは父親の生活を支える母親にも同様でした。自身は学生や社会人としての仕事もあったので、父親のケアから離れる時間も多い方でしたが、やはり生活には制限がありました。そういう中で懸命に父親のケアを、父親の作業を母親と一緒に家族で支えたつもりです。
ご存知のように、医療機関を離れた後も、当事者や家族はその後の生活があります。高次脳機能障害や失語症は昔は今よりも支援先が少なかったので、本人も家族も社会参加するには制限がありましたし、相談先も少なかったのです。そういう中で、自身も「周囲の人が、そして社会がもっと障害を有する人を、家族を、そして当事者や家族の生活を理解して欲しい」と何度も思いました。これは自身が勤務していたデイケアの当事者やその家族の方も、研究協力をお願いした高次脳機能障害の当事者家族の会の方も、失語症の当事者家族の会の当事者や家族の方もそうでした。おそらく当事者やその家族の立場からすると、制度上の問題もあり、医療従事者と関わることが少なくなるので、作業療法士も含めて医療の専門家の多くは（あくまで全員ではないですよ）、「当事者やその家族の生活」にあまり関心がないように見えるのだと思います。これはおそらく高次脳機能障害や失語症だけなく、きっと他の障害を有する当事者や家族もそうなのではないかと思います。自身の過去の経験やそういうことも踏まえて、自身も、実践や研究を通して当事者、そのご家族の生活を支えていきたいと考えてます。
個人的な懸念と期待
こうした経験もあって、作業療法が地域生活に注目が集まってきたことは個人的に嬉しいなと考えてます。ただ作業療法は「作業モデル」か「医学モデル」などで対立してきた歴史もあり、作業療法士が地域へと移っていくことで、「作業モデル」か「医学モデル」か等で作業療法士間で揉めないと良いなあとも考えてます。医療機関での作業療法士も必要であり、地域での作業療法士も必要だと思うので…。新しい領域が発展していくことは、作業療法、作業療法士全体にとってプラスだと思うので、どんどん新しい領域が広がっていくといいですよね。現在、そして今後もそうした新しい領域で活躍されている方々の魅力的な書籍が次々と出るようなので、今から読むのが本当に楽しみです。
次回は…？
次回は『Willard &Spackman’s Occupational Therapy 第14版』に書いてある、作業療法の未来のビジョンについて、書きたいなと考えてます。今回の内容をもっと知りたい方、書いてあることの真偽を確かめたい方は是非、原著を自身で読んでみてください。また今回は、多くの本を紹介しているので、「他にもこういう本があるよ」と何らかの形で紹介してくださると嬉しいです。
それでは、今回も最後まで読んでいただき、ありがとうございました。
参考文献
Coppola, S., Gillen, G., & Schell, B. A. B.(2023). Contemporary Occupational Therapy Practice and Future Directions In G. Gillen & C. Brown (Eds.), Willard and Spackman’s occupational therapy (14th ed., pp. 54–70). Wolters Kluwer.
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