ミスを減らす

コップに水が一滴ずつ入っていくといつかこぼれます。
最後の一滴だけがこぼれた原因だと思って、最後の一滴を検証して最後の一滴用の対策考えたりする。
もしくは、表面張力でギリギリ保った状態のときにぶつかって揺れて水がこぼれたら、ぶつかったことがこぼれた原因だと思って、ぶつからない対策を練ったりする。

どちらもこぼれた原因ではあるけども、原因はそれだけでなく、その状態になってしまったことが一番の原因。

仕事でも同じようなことがある。たまたま最後のスイッチを入れた人や仕事がミスの原因みたいに思われて無駄な対策が作られて、またミスが発生する。
犯人探しが好きな人が偉い立場だったりするとよくある。現場を理解せずに最後の場面だけで判断して、ミスした人に反省文と今後の対策を考えさせたりする。
経験上、そんなに効果ない。今後の対策は、だいだい、気をつけます、ダブルチェックしますとかになって結局は違う人が同じミスしたりダブルチェック分の負担が増えたりする。
ミスした人はミスしないように消極的になり自分で考えて仕事しなくなっていく。周りもミスしたくなくて全体的にチャレンジしなくなっていく。
色々といいことない。

ミスが起きたときは最後のスイッチになった行動だけでなく、その状態になるまでのプロセスも検証してみることにしてます。

だいたいは最後のスイッチを押した人を改善するよりプロセスを改善したほうが解決する。ミスの再現が減る。

プロセスを改善しても、一定の割合でケアレスミスは存在するので、そのケアレスミスをした人を改善するのがいい気がするけど、ケアレスミスする人ってなかなか改善してくれないんですよね…。改善したと思っても時間がたつとすぐに戻る。
そういう時はケアレスミスは発生することを前提とした仕組にするか、ケアレスミスする人を業務から外すかのどちらかを選択するしかない。