認知機能に問題のある老人ホーム入居者の終末期移行について NEJM2011
End-of-Life Transitions among Nursing Home Residents with Cognitive Issues
September 29, 2011
N Engl J Med 2011; 365:1212-1221
DOI: 10.1056/NEJMsa1100347
背景
認知機能障害が進行した患者にとって、人生の最後の数ヶ月における医療移行は負担となりうるが、臨床的有用性は限られる可能性がある。
方法
死亡の120日前にナーシングホームに入居していた認知・機能障害が進行したメディケア対象者の医療移行を検討するため、2000年から2007年のMedicare Minimum Data Setと請求ファイルの全国データをリンクさせた。人生の最後の 3 日間に発生した場合，人生の最後の 90 日間に入院した後，ナーシングホームでの継続性に欠ける場合，人生の最後の 90 日間に複数の入院があった場合，移行パターンを負担が大きいと定義した．また，これらの負担移行率のばらつきを説明する様々な要因についても検討した．地域別の負担性移行率と、栄養チューブ挿入の可能性、臨月に集中治療室（ICU）に入院したこと、ステージ IV の褥瘡の存在、臨月 3 日間のホスピス登録との間に関連があるかどうかを検討した。
結果
ナーシングホームでの死亡者474,829人のうち、19.0％が少なくとも1つの負担となる移行を経験していた（アラスカ州2.1％～ルイジアナ州37.5％）。調整後分析では、黒人、ヒスパニック系、事前指示書のない人はリスクが高かった。負担の大きい移行が最も多い五分位の地域のナーシングホーム入居者は（最も少ない五分位の地域と比較して）、栄養チューブがある（調整リスク比、3.38）、人生の最後の月にICUで過ごした（調整リスク比、2.10）、ステージ4の褥瘡がある（調整リスク比、2.28）、ホスピスに登録するのが遅かった（調整リスク比、1.17）が有意により多くなった。
結論
負担の大きい移行は一般的であり、州によって異なり、終末期ケアの質の低さを示す指標と関連している。
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老人ホーム入居者の入院などのトランジション（場所の移動）は、ケアの断片化、慢性疾患の管理の変更、診断検査の重複、医療過誤などを引き起こす可能性がある1-7。これらの患者とその家族は、特に終末期医療において、移行から生じる有害な結果に対して特に脆弱である。苦痛の原因としては、物理的な移行のトラウマ、不慣れな環境と提供者による混乱の増大、患者の特別なニーズ（例えば、食事の介助）に対応する能力の不足、ケアの目標に関するコミュニケーションの欠如などが挙げられる。認知症が進行した患者によく見られる合併症は、ナーシングホームで同等の効果が得られるため、患者の転院はしばしば回避できる8-13。快適さがケアの主な目標である場合14、ヘルスケアトランジションがその目標に合致することはほとんどない15-18。
終末期にある高度の認知機能障害を有するナーシングホーム入居者の医療移行を検討するため、2000年から2007年までのMedicare Minimum Data Set（MDS）と請求ファイルの全国データをリンクさせた。本研究の目的は、この集団における負担の大きい移行率を説明し、負担の大きい移行率の上昇と関連する因子を特定し、負担の大きい移行率の地域差と終末期ケアの質の低さの指標となるアウトカムとの関連を検討することであった。
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ヘルスケアトランジションに関するこれまでの研究では、病院でのトランジションに焦点が当てられてきた。本研究では、死亡の120日前にナーシングホームに入所していた高度認知障害者における移行のパターンを定義することを試みた。進行性の致死的疾患である認知症患者にとって、医療提供者と家族は、ケアの目標と移行のリスクと利益を秤にかけた上で、移行に関する決断を迫られる。家族の96％が、認知症が進行した親族のケアの第一目標は快適さであると答えています14。しかし、私たちが発見したように、認知障害が進行した老人ホーム入居者の移行パターンは、しばしばその目標とは矛盾しています。社会的な観点から見ると、このような移行はコストがかかり、その多くは事前ケア計画やナーシングホームでの感染症治療によって回避できる可能性があります。我々の研究では、高度認知障害のあるナーシングホーム入居者の81%は、負担のかかる移行を経験していなかった。しかし、5人に1人近くが1つ以上の移行を経験しており、その割合が37.5%という高い州もある。また、負担の大きい移行が多いことは、ケアの質の低さを示すいくつかの指標と関連していた。
Jencksら28の報告によると、2003〜2004年に急性期病院を退院したメディケア患者の5人に1人が30日以内に再入院している。しかし、この研究者たちは、最初の入院が適切であったかどうかという問題には触れていない。我々は、入院が回避できる可能性があり、ほとんどの場合、快適な生活を送るという目標と矛盾している患者群を代表して、特に高度な認知障害を持つ機能依存者のコホートに焦点を当てた。認知症末期では肺炎やその他の感染症が予想されるため、これらの症状による入院の再発は回避できる可能性があります。ナーシングホーム入居者の肺炎治療に関する無作為化比較試験で、肺炎患者の大半は、死亡率、機能レベル、健康関連QOLに大きな影響を与えることなくナーシングホームで治療できることが示されました9。この結果は観察研究でも支持されています8、11 低皮膚炎による脱水治療はナーシングホームで安全に行うことができます29。肺炎と尿路感染症による入院は、ナーシングホームでは避けることができると考えられています。30 人頭払いで、虚弱なナーシングホーム入居者のケアを監督するナースプラクティショナーを配置したエバーケアモデルでは、入院数が少なく、ナースプラクティショナー1人当たり103000ドルの病院費用が削減されました12、13 エバーケアモデルによる節約は、従来のケアと同様の生存と質のアウトカムで達成されています。
老人ホーム入居者の81%に負担のかかる転居がなかったことは心強いことであり、一般的にそのような転居を避けるための適切な判断がなされていることを示唆しています。しかし、改善の余地もあります。負担の大きい移行は、8年間の観察期間中に2ポイント増加し（2000年の17.4％から2007年の19.6％）、負担の大きい移行の割合には州によって著しいばらつきがあった。その理由として考えられるのは、メディケアとメディケイドのもとでの現在の財政的な優遇措置である。一般に、メディケイドが適用されるナーシングホーム入居者は、入院することで熟練したサービスに対するメディケイドの支払いを受ける資格が得られ、ナーシングホームにはより高いレートで払い戻しが行われる。31-33 このような経済的インセンティブは、おそらく、過剰なコストだけでなく、栄養チューブ挿入、ICU滞在、ホスピス紹介の遅れ、死亡前の褥瘡ステージIVの増加などに反映される終末期ケアの質の低下に寄与する医療移行をもたらすと思われる。
我々の研究にはいくつかの限界がある。事前指示書や生命維持治療の中止指示書を除いては、データシートに記載されているように、患者の嗜好に関する情報はない。しかし、Barnatoら34とTenoら35による2つの研究では、患者の希望は終末期の医療利用における地域差をほとんど説明しないことが示されている。また、負担移行率の高い地域の老人ホーム居住と終末期ケアの質の低さのマーカーとの関連は報告できるが、因果関係を推論することはできない。認知障害の進んだナーシングホーム入居者が受ける終末期ケアの質の低さは、負担移行率以外の地域の属性が説明する可能性がある。このような地域差の原因となっている様々な要因を理解するための研究が必要である。最後に、我々は、死亡前に高度な認知障害と実質的な機能障害を有する老人ホーム入居者のコホートを特定するレトロスペクティブデザインに依存した。後方視的研究デザインの使用によるバイアスに関する重要な懸念が指摘されている36。我々は、コホートを高度の認知障害と実質的な機能障害という一様な診断を受けた老人ホーム入居者に限定し、死亡前の短期間観察することでバイアスを最小化するよう試みた。これらの限界にもかかわらず、メディケア受給者の全国的なサンプルで観察された進行性認知障害者の移行パターンは、改善のための重要な目標を示唆している。
高齢の認知障害者にとっては、ナーシングホームがケアの主な場所である。多くの感染症はナーシングホームで治療しても患者の転帰に大きな影響を与えないという証拠があるにもかかわらず、現在の財政的インセンティブは入院の方向に傾いている。実証プログラムからのエビデンスによれば、入院率を下げることで生存率が向上し、ケアの質も低下しないことが示唆されている。accountable care organization37,38が提唱しているように、支払いのバンドルや統合システムの開発は、回避可能な入院を減らし、ケアプランを改善することによって、高度認知障害患者のケアを向上させることができるかもしれません。我々は、医療システムにおける終末期ケアの質をモニターするために、負担の大きい移行を測定することが可能であることを示唆する。しかし、公開報告だけで問題が解決されるとは考えにくい。最終的には、医療提供者のインセンティブの改善と、患者の選択を引き出し尊重する意思決定の組み合わせによって、負担の大きい転帰の減少がもたらされるであろう。
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１０年前の論文ですが興味深く拝見しました。
日本の老健≒nursing home?でも、このNEJM論文が出版された時期とほぼ同じH24＝２０１０年より所定疾患施設療養費として、老健で肺炎・尿路感染症・蜂窩織炎・帯状疱疹を適切に治療した場合には加算がついています。
この加算が算定できるようになった背景の詳細はわかりませんが、このNEJMの論文で議論されているような意図があったとしたなら、すばらしいEBPMではないかと呼んでいて驚きました。
実際この加算が開始してから、救急搬送は減ったのか？、特に加算を算定しているところでは減ったのか、など、実際のデータから分析して出してほしいものです。
現在厚労省は介護系のデータベースを統合しLIFEと呼んで研究利活用を進めているようですが、このようなこともしっかり検証してほしいなと思いました。
いわゆる高齢者施設はあまたありますが、サ高住や有料老人ホームのようなところでは、何かあれば何でも搬送となりがち（それを止めている一部の熱心な訪問診療医や施設スタッフは素晴らしいと思います）でしょうけど、一応？平日日中は医師がおり、管理者も医師であることを活用し、医師が現場にいない平日夜間や土日の対応も、事前準備しておくことで、不適切な搬送を減らすこともでき、持続可能な医療体制の構築、ができるといいなと思います。
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