【論文メモ】先進国における死の場所。今、病院は死と逝去の主要な場所か？ と日本の死亡場所の年次推移(厚生統計要覧（令和４年度）)
グーグル先生がレコメンドしてくれた論文だが、すごい名前のジャーナルだな。
OMEGA - Journal of Death and Dying
Location of Death in Developed Countries: Are Hospitals a Primary Place of Death and Dying Now?
Donna M. Wilson https://orcid.org/0000-0002-4860-8440 donna.wilson@ualberta.ca, Lucas G. Fabris, […], and Kathleen A. Bykowski+3View all authors and affiliations
https://doi.org/10.1177/00302228221142430
https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/00302228221142430
概要
かつて病院は、死と死が隣り合わせの場所であった。このスコーププロジェクトでは、先進国における現在の病院での死亡率に関する公表済みおよび未公表の情報を求めた。合計21カ国から死亡場所の情報を得たが、病院での死亡率はオランダの23.9％から日本の68.3％までと大きな差があった。この大きな違いについて、また、多くの先進国では死亡場所情報が日常的に収集・報告されていないようであるという問題についても考察している。この情報がなければ、質の高い終末期ケアや良い死を迎えるための取り組みが阻害される。
はじめに
私たちの住む世界は、大きく先進国と発展途上国に分けられる。人間開発指数（HDI）は、国連が開発状況に応じて国を分類するために作成したもので、0から1までのスケールで0.80以上のHDIスコアを持つのが先進国である。それぞれのスコアは、「教育、健康、平均寿命など、その国の人間開発」を反映しています（United Nations Development Programme, 2020, n.p. ）。HDIは、病院サービスの質や相対的な利用可能性を示すものではありませんが、すべての先進国には近代的な病院があり、病気や怪我をした人々に幅広い医療サービスを提供しています。こうした病院ベースのサービスは、人口の医療ニーズの変化や、医療やその他の発展に合わせて、当然ながら時とともに変化します（Wall, n.d. ）。
治癒を目的とした医療は長い間、病院の主要な焦点となってきたが、この医療は必ずしも生命を維持することに成功しているとは限らない（Northcott & Wilson, 2021）。COVID-19のパンデミックは、最先端の集中治療技術を持つ病院であっても、病院内での死亡はあり得るということを私たちに思い起こさせた（Wilson & Chan, 2022）。さらに、ここ数十年の間に死亡した先進国の人々のほとんどが高齢であり、彼らは通常、1つ以上の末期慢性疾患、つまり治癒志向の病院での介入に従順でない状態にあったことを認識することが重要です（Jemalら、2005年；Roserら、2019年）。この問題などは、病院を拠点とした終末期（EOL）ケアに対する長年の懸念が以前から存在する理由を説明している（Bernat, 2005; Cohen & Gott, 2015）。現在、病院に大きな影響を与え、死亡率を上昇させたパンデミックから回復するにつれ、EOLケア目的での病院の利用についての検討が求められている。本稿では、なぜ死亡場所が重要な人間開発の指標となるのか、歴史的背景を追いながら、現在の病院での死亡率を先進国間で比較する。
歴史的背景
わずか100年前、病院はしばしば死の場所と考えられていました（Northcott & Wilson, 2021）。医療技術や医療知識が限られていたことが、病院で治療を受けようとする人々がしばしば死亡する主な理由であり、重病の人を救うためにできることはほとんどなかったからです（Northcott & Wilson, 2021）。病院の生存能力が高まるにつれ、主に第二次世界大戦後に抗生物質やその他の救命技術が利用可能になると、病院は奇跡的な治癒と結び付けられるようになった（Northcott & Wilson, 2021）。また、病院では強力な鎮痛剤が手に入り、死にゆく人々に24時間体制で熟練したケアを提供できる医療従事者がいたため、病院は思いやりのあるEOLケアの場となった（Northcott & Wilson, 2021）。
しかし、1970 年代になると、病院を拠点とした EOL ケアに対する肯定的な見方は変化し始め、病院は、死にゆく人々に対して無益な治療目的のケアが日常的に行われている場所であると認識され始めた（Clark, 2007）。このようなケアは、死後の苦しみを強め、避けられない死の過程を長引かせる可能性があると批判された（Sibbald et al.、2007）。さらに、病院を拠点としたEOLケアの高コストに対する懸念が表面化した（Carterら、2017年）。その後、死亡場所は先進国全体で大きな関心を集めるようになり（Cohen & Gott, 2015）、1970-2010年の多くの出版物は病院での死亡率に焦点を当てた（例: Jarman et al., 1999; Jemal et al., 2005; Wilson et al., 2001; Wilson et al., 2009)がある。しかし、外来診療や日帰り手術が増えるなど、病院はその後大きく発展したため、これらの報告は古くなっている（Wall, n.d. ）。地域ベースのホスピス、緩和、その他の病院以外のEOLサービスも数多く開始され、一般的に拡大している（世界保健機関［WHO］、2016年）。とはいえ、ほとんどではないにせよ、多くの先進国では、病院が依然として主要な死亡場所、したがってEOLケアである可能性がある。
情報収集の方法
先進国における現在の病院での死亡率に関する公表済みおよびオンライン情報を収集するために、スコープレビューを実施した（Arksey & O'Malley, 2005）。スコープレビューでは、1つ以上の定義された質問に対処するために、公表された定量的または定性的な証拠報告書やグレーまたは未発表の情報など、利用可能なすべての情報を求める（Munn et al.、2018）。スコーピングレビューは、計画的、体系的、かつ徹底的な検索を通じて特定された信頼できる利用可能なすべての情報を検討対象として保持するため、特定された研究またはその他の報告書を排除しない（Pham et al.、2014）。我々のレビューの目的を考えると、求められる情報の多くが非学術的な情報源で報告されていると考えられたため、実施するレビューの種類を決定する際に、以下の検討事項が特に重要であった。
スコープレビューは、ランダム化試験調査の報告だけでなく、一般的に公表された定量的研究報告のみを求めるため、体系的な文献レビュー、またコクランレビューとはかなり異なります（Higgins et al.） もう一つの違いは情報の検索で、コクランレビューはCochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)、MEDLINE、また可能であればEmbaseの検索に限定されます（Higgins et al.、2022年）。系統的レビューは、どのデータベースを検索するかに関してより多様であるが、通常、公表された研究論文のみが求められる（Xiao & Watson, 2019）。システマティックレビューやコクランレビューでは、論文留保の判断に品質評価ツールが用いられることが多いので、品質評価のために論文に十分な方法論の詳細が提供されているなど、質の高い研究のみが留保される（Pati & Lorusso, 2018）。
先進国の死亡場所情報の検索は、2022年初頭に筆頭著者の母国であるカナダ、2019年のHDIスコアが0.929の国から開始した。その後、国連開発計画（2020年）の報告書で先進国であることを示すHDIスコアを持つ他の国へと検索を進めた。具体的には、Medline、Embase、Directory of Online Journalsの3つのデータベースで繰り返し検索し、最も可能性の高い情報源として特定した学術雑誌の出版物から、各国の現在または最近の死亡場所情報を複数の英文ソースから探し出した。2020年初頭以降に発生したCOVID-19による650万人以上の死亡の多くが病院で発生している（World Health Organization, 2022）ことから，最近の死亡場所情報を把握するため，すべての検索は，パンデミック直前の10年間（2010-2020）の単年度または複数年度の死亡場所情報を含む論文に限定された。レビューの対象となる論文の候補を特定するために、4つの検索語を様々な組み合わせで使用した。場所」「死亡率」「病院利用」「国名」である。次に、特定されたすべての候補論文を発表日順にスクリーニングし、死亡場所に関する現在または最近の情報が明白であるかどうかを判断した。次に、査読対象となりそうな各論文は、タイトルと抄録（存在する場合）を使ってスキャンし、最新の死亡場所情報が存在すると思われる場合は、全文を読み込んだ。
このように、2010年から2020年までの人口ベースの病院のエビデンスがある論文のみを審査対象とした。つまり、過去（2010年以前）の情報しか報告されていない論文は却下された。また、明確な部分集団にのみ焦点を当てた論文も却下された。例えば、アイルランドの研究報告では、50歳以上の死者の死亡場所に焦点が当てられていた（Forma et al.） 他の論文は、癌などの特定の疾患と診断された死者（Kelly et al.、2018）、または登録された緩和ケアプログラムの受給者であるなどの区別がある死者（Higginson et al.、2017）のみに焦点を当てた場合、却下された。
最終的に、求められた死亡場所情報を含む公開論文は4件のみ確認された。その後、各先進国について、求める情報を含むオンライン政府報告、保健報告、死亡率報告、人口統計報告について、人口ベースの死亡地情報の検索を行った。ほとんどの場合、オンラインでの死亡場所情報は見つかりませんでした。次に、国別のオンライン検索で特定された、その国の保健局や人口統計局の担当者に、最近の人口レベルの死亡場所に関する情報を求める電子メールを送信しました。この検索方法はしばしば成功し、求められた情報が直接提供されるか、正しい情報サイトが特定され、求められた情報を入手することができました。しかし、66カ国中45カ国（68.2%）の先進国では、死亡場所に関する情報は得られなかった。
現在または最近の死亡場所情報は、21カ国（ただし、イングランドとウェールズのデータは合算されている）で入手できた。入手した情報のうち、先進国の病院死亡率がわかるものはすべて表1に記入した。先進国間の死亡率の差はすぐに明らかになった。さらに、国内での死亡率の違いも指摘された。このような国内での死亡率の違いを調べると、報告された情報のデータソースがさまざまであることがわかった。そこで、表1には、収集した情報と報告された率に関するすべての情報源を記入した。
考察
表1に示すように、21カ国の病院死亡率は、オランダの23.9％から日本の68.3％まで、かなりのばらつきがあることがわかった。しかし、死亡率の直接比較には注意が必要である。例えば、データ年は2007年から11年まで、2020年までと様々である。さらに、国連開発計画（2020）のリストで先進国とされている国は66カ国あるが、死亡場所に関する情報はそのうちの約3分の1からしか得られていない。さらに、報告された死亡率の中には、入院後の入院ベッドだけでなく、病院のすべてのエリアや診療科で起こった死亡を基準にしているものもありました。例えば、日本の院内死亡率は68.3％であるが、これは救急外来を含むすべての可能な病院での死亡に基づくと思われる。そのため、入院患者の死亡のみが報告された場合よりも、はるかに高いとは言えないまでも、高い率になっている可能性がある。入院患者のベッドは主に治癒を目的としたケアに関連するが、場合によっては緩和ケアやEOLケアも含まれる。もう一つの考慮点は、スイスで報告されている病院死亡率は不完全な人口データに基づいていることである。いずれにせよ、国別の病院死亡率に大きな差が発見されたことは大きな発見である。
とりわけ、この知見は、病院利用についての多くの懸念を抱かせるものである。これには、自宅やホスピスなど、快適さを重視したEOLケアが提供される地域環境でのEOLケアと比較して、病院でのEOLケアに高い費用がかかることが含まれる（Lutaら、2021年）。もう一つの考慮点は、死にゆく人々のためにしばしば固定または有限の数の病院ベッドが使用され、潜在的に救える人々の利用可能性が制限されることである。しかし、COVID-19の大流行により、病院へのアクセスや医療資源の制約に対する世界的な認識が高まり、大流行におけるケアの優先順位の決定や配給の必要性が生じ、倫理面と同様に実際的な課題となっている（WHO, 2020年）。
具体的には、2020-2022年にCOVID関連疾患で入院した人の数が多かったため、入院手術や医療処置が必要な多くの人が入院できなかったということである。このような場合、必要な治療が遅れたり、拒否されたりし、これらの人々の中には、後日、より大きな介入を必要とする健康状態の悪化を経験した人もいました。パンデミック時の病院の満床や定員オーバーの結果、回避可能な死亡も発生しました（French et al.） こうした病院内外の回避可能な死亡は、患者の安全性の問題、特に病院の入院の仕方や方針に関連する問題を浮き彫りにしています（Bergman et al.） さらに、パンデミック時の検診の減少の結果、癌などの重篤な進行性疾患の早期診断の可能性が低くなり、回避可能な死亡が今後さらに増えると予想されます（Marzo-Castillejoら、2021; Maringeら、2020）。
また、先進21カ国の病院での死亡率に大きな差があることがわかったことで、多くの倫理的な問題が提起されました。大きな倫理的問題は、先進国での死が今や大半のケースで予期された出来事であり、計画できたはずの死、計画すべきであった死があることから生じている。アドバンス・ケア・プランが推奨されて久しいが、これにはある程度の正確な予後予測や、思いやりのあるオープンなコミュニケーションが必要である。現在、家族の中で、あるいは現代の医療制度に関わる人々の間で、差し迫った死についてどれだけのオープンで正直なコミュニケーションが行われているかは定かでない。しかし、先進国の末期患者や死期が近い人の多くは、自宅での死を希望し、その場所を選択することで病院での終末期医療を避けようとすることが研究で明らかになっています（Gomes et al.） 死にゆく人が自宅での死を選択できるようにすることの倫理的重要性は、多くの国で影響力を持つようになり、例えば、現在、オーストラリアの国の緩和ケア政策は個人の自律性を基盤としている（Lobb et al.、2019年）。しかし、死が近づくにつれて困難な症状や手に負えないケア状況が生じた場合、病院死は避けられないかもしれないが、自律的な場所の希望が常に尊重され、行動されるかどうかは定かでない。さらに、家族内の対立や、在宅ケアを行う家族介護者を支援するための最低限の在宅ケアサービスなど、家族に関する配慮があれば、EOLケアや死が病院の外で行われる可能性は低くなる（Wilson et al.、2020）。
もう一つの倫理的考察は、ほとんどの国がここ数十年で病院死の減少を観察していたため、2020-2022年にはそれ以前よりも病院での死亡がはるかに多くなり、自宅で死ぬ可能性がパンデミックによって大きく減少した可能性があります（Wilson et al.、2009年）。この過去の病院死減少の原因として、多くの要因が指摘されています（Wilsonら、2014年、2018年）。これらの要因のうち最も重要なものの1つは、EOLケアプロセスを改善するために設計され意図された公共政策や組織のケア哲学に、緩和や患者の権利の配慮を取り入れたことである（Ahmedら、2013年）。その意味で、現在、死亡の場所を決定したり、影響を与えたりしている要因を知ることは有用であろう（Gomes & Higginson, 2006）。例えば、EOLの場所の希望を持っている人は、希望する場所での死をよりうまく実現できる可能性があり、この実現は良いEOLケアの大きな指標となる（De Roo et al.）
世界的に多様な文化的規範が、調査した21カ国間で見られた病院での死亡率の違いの一部を説明するのに役立つため、文化的配慮も重要な論点の一つである。例えば、現在、事前ケアプランの受け入れ可能性に文化的な大きな違いが存在することが分かっている（McDermott & Selman, 2018）。アドバンス・ケア・プランニングは、死の場所に影響を与えることが多い。さらに、多くの先進国では、ベビーブーム時代に続く持続的な少子化のため、現在、死にゆく人々は、自宅や病院以外の場所でEOLケアを提供できる家族が1人か数人（いたとしても）しかいないことが多い（Wilson et al.、2014）。質の高い在宅死を確保し、在宅死の数を増やすためには、EOLケアの複雑さと、在宅環境における家族介護者の支援ニーズを理解することが必要です（Lobb et al.、2019）。
21 カ国において、独立型ホスピスやデイサービス・在宅サービスを提供するホスピスの有無が大きく異なることも、文化的な要因による死亡場所への影響として考慮すべき点である。さらに、ナーシングホームの入居者の死も病院以外の場所での看取りの可能性があるため、本報告書で取り上げた国々を含め、すべての先進国でナーシングホームが一般的に見られるわけではないことに留意する必要がある。高齢者や死期が近い人のケアは文化的背景が大きく、家族がケアを提供することが古くから期待されている国では、ナーシングホームはほとんど見受けられない。このような国々は、現在、病院での死亡率が高い、あるいは高くなる可能性がある国々である。
結論の前に、今回のスコープレビューにはいくつかの限界があることを強調しておきたい。上記の通り、レビューのために確認されたのは4つの出版された論文のみであった。現在、研究者の間で死亡場所が大きな関心事になっていない可能性はあるが、多くの倫理的・実際的な理由から、間違いなくそうであるべきだろう。また、研究者が人口ベースの病院利用データや死亡診断書データを利用するには、多くの課題や障壁が存在すると思われる。実際、人口ベースの政府データ報告は、世界の先進国のうち21カ国でしか見つからず、これらの報告の多くは、それを見つけるために保健省や人口データの職員の助けが必要であった。他の国でも死亡場所に関する情報が存在する可能性はあるが、それが容易に入手できないのであれば、政策決定やEOLの実践・サービス開発にとってほとんど、あるいは全く価値がないことになる。
結論
先進21カ国における最近の病院での死亡率を調べたところ、死と死のケアのために病院が利用されていることに大きな違いがあることが明らかになった。図に示すように、これらの割合は23.9%から68.3%と幅がある。パンデミックによって各国の病院資源が疲弊し、病院での死亡者数が増加し、その結果、年間総死亡者数に占める病院での死亡者数の割合が増加したことから回復しつつある現在、重要な問題の1つは、死にゆく人々がEOLケアを受ける場所として病院を第一に、あるいは第二に考え続けるべきかどうかということである。地域密着型のホスピスや、緩和的在宅ケアや緩和的ナーシングホームケアといった地域密着型の専門的な終末期医療サービスが世界的に開始され拡大してきたことにより、病院以外での質の高い死を考え、計画することが可能になりました。その時、死の場所は人間形成の考察だけでなく、死の質の主要な指標となる（Driessen et al.）
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テーマとしては興味深いと思ったが、図表が少なすぎて読みにくいというのが最初の印象だな。
日本が病院死亡が多いのも驚きでもないが、いわゆる先進国のうち、2/3が病院死亡割合のデータが分からなかったのはかなり驚きだなと思った。ざっくり言えば、欧州、英国、北米、シンガポール、日本だけか。韓国・中国・東南アジアはデータがないのか？？？
そんな中国から関連研究が出ている他のでそちらもメモしておく
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Availability of family care resources, type of primary caregiving and home death among the oldest-old: A population-based retrospective cohort study in China 高齢者における家族介護資源の利用可能性、プライマリーケアギビングのタイプ、在宅死。中国における集団ベースの後ろ向きコホート研究
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2352827322002877
概要
死亡場所は終末期ケアの質的指標の一つであり、ほとんどの人が自宅での死を希望している。本研究では、家族の介護資源の有無、主な介護の種類と在宅死の関連性を調査した。1998～2018 年の中国縦断健康長寿調査から、八十代 5,224 人、非八十代 8,489 人、百代 7,964 人からなる 21,677 人の死亡長老のサンプルを抽出した。配偶者の有無、子供の数、家族との同居は、家族介護資源の利用可能性の指標とした。他の共変数を考慮した結果、子どもの数（4～6人 vs. 0～3人：調整オッズ比［95％CI］。1.81 [1.54 to 2.13]; >6 vs. 0-3: 2.63 [2.09 to 3.31] ）および家族と同居（28.29 [23.89 to 33.49] ）はインフォーマル介護と正の関連があった（すべてP < 0.001 ）。
子どもの数（4～6人 vs 0～3人：1.17［1.04～1.32］；>6人 vs 0～3人：1.19［1.03～1.38］）、同居家族（2.52［2.17～2.92］）およびインフォーマル介護（11.43［9.58～13.64］）は在宅死の確率上昇と関連があった（全例P < 0.05 ］）。
家族の介護資源の利用可能性（子どもの数：β［95％CI］、％媒介）との関連は、0.05［0.04～0.92］であった。0.05［0.04～0.07］、55.6％；家族と同居している。0.14 [0.13 to 0.15], 46.7％）と在宅死は、主介護の種類によって部分的に媒介された。
この結果は，家族の介護資源の利用可能性が，インフォーマル介護による在宅死を可能にする上で重要な役割を果たすことを示唆するものであった。したがって、特定の家族介護資源のさまざまな役割について継続的な政策努力を行い、家族介護者が文化的に適切なEOLサービス、たとえば好きな場所で死ぬことを促進するための訓練と支援を行うことが必要であると考えられる。
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はじめに
死亡場所は終末期（EOL）ケアの質の指標とされており（De Roo et al., 2014; De Schreye et al., 2017; Toscani, 1996）、好きな場所で死ぬことは良い死の指標の一つである（宮下ら, 2007）。自宅で看取ることで、慣れ親しんだ快適な環境に囲まれ、より「普通」の生活を楽しみ、自律性が高まることから（Siew Tzuh Tang, 2003）、難病患者の多くは、自宅で死を迎えることを望むと考えられます（Barbara Gomes et al, 2013）。過去数年間、在宅死の傾向は世界的にかなり変化している（Chino et al., 2019; Cross & Warraich, 2019; Kalseth & Theisen, 2017; Orlovic et al.）
米国では、2003年から2017年にかけて在宅死の割合が6.9％増加した（Cross & Warraich, 2019）。
イギリスの百寿者では、2001年から2010年にかけて、毎年在宅死の有病率が0.24％増加した（Evans et al.、2014）。また、イギリスのがん患者でも同様の傾向が見られ、2003年から2010年にかけて、年間の在宅死の有病率は0.87％増加した（Gao et al.、2013）。
ドイツでは、2001年の27.5％から2011年の23.0％へと在宅死の減少傾向が見られた（Dasch et al.、2015）。
中国では，在宅死の割合は2009年の72.7％から2017年の71.9％に減少している（Weng et al, 2021）。←注を追記：在宅死亡が7割越え！！
EOLケアの強度には国によって多大なばらつきが存在するため（Orlovic et al., 2017）、多数の人が必ずしも希望通りに自宅で死ねるとは限らない（Burge et al., 2015）。
死の場所のばらつきの根本的な原因は、医療や家族のケア資源の利用可能性を含む様々な要因を包含している（Cohenら、2015）。
概念モデルでは、個人の特性、健康状態、環境的な決定要因の3つの要因が説明された（B. Gomes & Higginson, 2006）。人口統計学的特性（Cabanero-Martinez et al., 2019; Gisquet et al., 2016; Jayaraman & Joseph, 2013; Peng et al., 2019）や健康状態（Escobar Pinzon et al., 2011; Jennings et al., 2020; Loucka et al, 2014）、先行研究では、一人暮らしではない（Costaら、2016；B. Gomes & Higginson、2006）、人生の最後の年に結婚している（Cross, Ely, et al., 2020； Escobar Pinzonら、2011；Gisquetら、2016）といったいくつかの社会または家族支援要因が在宅死の可能性に強く関連していることが明らかにされた。
米国のある全国代表的な研究では、配偶者の有無、世帯規模、娘や息子の数を潜在的な家族介護の可否の指標としたところ、世帯規模が大きく、娘の数が多いと、在宅死の可能性が高くなることが分かった（Lei et al.，2021）。最近のクロスナショナルスタディでは、アメリカやヨーロッパ諸国において、家族介護が在宅死と正の相関があることが肯定された（Ailshire et al.）
しかし、家族介護資源の利用可能性と在宅死の関連性に関する実証的証拠は限られており、さまざまな国で混在している（Reyniers et al., 2015）；そして、現在の死亡場所に関する研究はほとんどが先進国発である（Cross, Kaufman, et al., 2020; Cross & Warraich, 2019; Hudson et al., 2018）。
中国では、自宅での死は特別な文化的意味を持ち、人々は自宅で死ぬことで死者の魂が休まる場所を約束されると信じており、「落ち葉が根に帰ることができる」とも呼ばれている（S. T. Tang, 2000）。先行研究では、自宅が最も多い死亡場所であると報告されている（D. Gu et al., 2007; Weng et al., 2021; Weng et al., 2018）。ある先行研究では、中国の末期がん患者において自宅が最も好まれる死亡場所であることが示され（Guら、2015）、一方で、中国ではがん患者の60％以上が病院で死亡しているという証拠が示されています（Liら、2020a, 2020b）。
世界最大の人口を擁する発展途上国である中国は、深刻な高齢化に直面している。2020年時点で、65歳以上の高齢者は中国人口の13.5％を占めています（国家統計局、2021年）。さらに、専門医や緩和ケアへのアクセスが少ない高齢者（80歳以上の個人）は、中国で最も急速に増加している人口層であり（Jinら、2021；Liuら、2018；Lloydら、2016）、中国の医療制度、特に長期医療制度とEOLケア制度への課題を提起している。中国政府は、ケアの継続性とシステムのパフォーマンスを向上させるために、在宅ケア、地域ベースケア、施設ケアの統合を重視している。しかし、十分な訓練を受けた労働力と償還のインセンティブがないため、在宅および地域ベースのサービスは限られている（Feng et al., 2020; Glinskaya & Feng, 2018）。実のところ、中国における高齢者の介護は主にその家族によって行われており（Cai et al., 2017）、これは在宅死の本質的な決定要因である（Ailshire et al., 2021; Costa et al., 2016）。長期介護サービスおよびEOLケアサービスに関する現在の政策努力に情報を提供するために、人生の最後の1年間の家族介護資源と主介護の種類が、中国の高齢者の死亡場所にどのように影響するかを明らかにすることは重要である。先行研究では、潜在的な家族ケアの利用可能性が在宅死を促進する可能性があることが示された（Escobar Pinzonら、2011年；Leiら、2021年）。家族の介護資源を利用しやすい高齢者は、インフォーマルケアを受ける可能性が高いため（Choi et al. ある研究では、結婚していることや子どもと同居していることと在宅死の正の関連は、家族からの介護の受け取りを考慮すると消失することがわかった（Ailshire et al.、2021）。このように、インフォーマルな介護は、家族介護資源の利用可能性と在宅死の関連について媒介の役割を果たす可能性がある。しかし、インフォーマル介護の媒介的役割は文献上ではほとんど見落とされており、中国の高齢者に焦点を当てた研究もまだ少ない。そこで、本研究では、中国縦断健康長寿調査（CLHLS）のデータを用いて、（1）中国の高齢者における家族介護資源の有無、プライマリーケアギビングの種類、在宅死の関連、および（2）家族介護資源の有無と在宅死の関連に対するプライマリーケアギビングの種類の仲介役について調べることを目的とします（図1）。
方法と結果は飛ばしてディスカッション
考察
本研究は、CLHLSのデータを用いて、家族介護の有無と死亡場所との関連を検討し、中国の高齢者の家族介護の利用および死亡場所に関する全国推計の限られたエビデンスを補足することにより、既存のエビデンスを拡張した。本研究では、配偶者の有無、子どもの数、家族との同居が在宅死と有意に関連することを示し、先行研究（Gomes & Higginson, 2006; Lei et al, 2021; Li, Jiang, et al, 2020）の結果を広く支持した。また、家族介護資源の利用可能性と在宅死の間の家族介護の媒介の役割の大きさについても検討した。子どもの数や家族との同居などの家族介護資源の利用可能性は，中国の高齢者の人生最後の1年間のインフォーマル介護の利用を促進する可能性があり，主要な介護の種類は家族介護資源の利用可能性と在宅死の関係を部分的に媒介することが示された。
本研究の結果は，中国の高齢者において自宅が最も頻繁に死亡する場所であることを示した先行研究の知見と一致しており（Cai et al., 2017; Gu et al., 2007; Weng et al., 2021），病院や老人ホームが最も頻繁に死亡する場所である多くのヨーロッパ諸国を対象とした研究の知見とはかなり異なる（Ailshire et al., 2021; Cabanero-Martinez et al., 2019; Houttekier et al., 2010; Orlovic et al., 2017）。研究サンプルの社会人口統計学的要因の違いに加えて、この不一致は、医療資源の利用可能性の国間変動やEOLケアのサービス提供における組織の違いにも一部起因していると考えられる（Cohenら, 2015; Reyniersら, 2015）。例えば、病院の病床数が多いことは、しばしば病院死の可能性の増加と関連する（Tolle et al.、1999）。同様に、ナーシングホームのベッド数が多いと、ナーシングホームでの死亡の可能性が高まるかもしれない（Houttekier et al.、2010）。この知見は、在宅死の割合が高いということは、中国では高齢者のEOLケアがそれほど施設化されていない可能性があることを反映していることを示唆している。また、本研究では中国の高齢者に焦点を当てたので、在宅死の可能性が年齢とともに高くなる（Gisquetら, 2016; Jenningsら, 2020）という説明も可能である。
最高齢者が受けるケアのうち、インフォーマルな介護が最も高い割合を占めていることがわかった。同様の知見は、米国の先行研究でも報告されており、家族や無給の介護者がケアのほとんどを提供していることが示されています（Ornstein et al.、2017）。特に中国では、「親孝行」という伝統文化が根付いており、子どもは親に敬意を示し、親をケアする責任を負うべきであるとされています（Scheil-Adlung, 2015）。我々の調査結果は、子どもの数がインフォーマル介護と正の相関があることを示し、これは成人した子どもの有無とインフォーマル介護の利用との関連に関する最近の研究結果（Choi et al.、2021）と一致する。しかし、予想に反して、本研究では、配偶者の有無と家族介護の間に有意な関連は見いだせなかった。高齢者の多くは、最後の1年間に配偶者がいなかった（88.1％）。配偶者がいる人は11.9％であったが、配偶者は高齢のためADLに障害がある可能性があり（対象高齢者の82.4％）、介護能力に限界がある。したがって、配偶者の有無と比較して、子どもの有無は中国の高齢者の介護の種類をよりよく予測することができるかもしれません。
家族介護と死亡場所との関連を検討した多国籍研究と同様に、本研究では、インフォーマル介護が在宅死の重要な決定要因であることを確認した（Ailshire et al.，2021）。さらに、家族介護資源の利用可能性（子どもの数、家族との同居）と在宅死の関連において、主介護のタイプが有意な部分調停的役割を持つことを示し、子どもや他の同居家族からの介護が高齢者の自宅での介護を可能にする可能性を示唆するものであった。特に、既婚であることは、他の要因で調整した後、在宅死と負の相関を示した。家族の希望する介護場所や死亡場所が実際の死亡場所に影響することから（Costa et al., 2016; Kern et al., 2020），我々の結果は，高齢者の介護者が身体的・精神的困難などの介護関連困難を経験しやすいという事実で説明できるかもしれない（Ornstein et al., 2017; Wolff et al., 2016）。したがって、家族は、特に身体的・認知的に介護ができない可能性のある高齢者の配偶者が引き受けなければならない負担の大きい介護のために、施設を適切な介護環境と考えるかもしれない（ブラジルら、2005；Choiら、2021）。
本研究にはいくつかの限界がある。まず、疾患特異的な集団に焦点を当てた多くの先行研究とは異なり、本研究で使用したデータは、中国の高齢者の全国代表的な調査から得られたものである。死因の欠測値が非常に多いため、死亡場所の重要な予測因子であることが証明されているこの変数を含めなかった（Jenningsら、2020；Louckaら、2014）。第二に、調査票には、ケア場所間の移行に関する情報が含まれていなかった。したがって、現時点での死亡場所に関する情報しか提供できなかった。第三に，介護経験（負担や課題など）がアンケートで把握されておらず，家族の介護資源の違いが死亡場所に影響を与えるメカニズムの異質性の理解に限界があった。
結論
本研究は、家族介護資源の利用可能性、プライマリーケアギビングの種類、在宅死の関連性の理解に寄与するものである。本研究の結果、家族は主にインフォーマルな介護を提供することによって在宅死を促進する可能性があることが明らかになった。しかし、配偶者と子どもの介護資源の利用可能性は不均質な結果を示し、子どもが高齢者のEOLケアと在宅死を提供する上で不可欠な役割を担っていることが示唆された。介護者の負担を軽減し、個人または家族のニーズを満たすような介護環境を整備するために、政策立案者は高齢者とその家族介護者により多くの支援サービスを提供することが可能である。また、長期介護やEOLケア支援を推進する際には、家族の介護資源の有無の違いも考慮する必要がある。
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まぁ想定内の内容かな。
中国が在宅死亡率が高いのは、いわゆる欧米の先進国で起こった変化である「社会が成熟した結果、病院死亡から在宅死亡に移行した」というわけではなく、その手前のフェーズなんだろうな。つまり、医療へのアクセスが悪く、結局、自宅で死んでしまっているということ。加えて、「子供が親の面倒を見るべき」という規範から、自宅で面倒を見ているという構図がありそう。介護制度はないと思うが、実際身寄りもお金もない高齢者は弱ったらどう過ごしているのだろう・・・。
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上記に関連して、日本の死亡場所の年次推移(厚生統計要覧（令和４年度）)を作ってみた。
データソースは以下
厚生統計要覧（令和４年度）＞第1編 人口・世帯 第2章 人口動態＞第1-25表死亡数・構成割合，死亡場所×年次別 [14KB]
https://www.mhlw.go.jp/toukei/youran/indexyk_1_2.html
病院死亡がかなり落ちてきています、ついに７割を切った。
自宅死亡も上がっています、２割に近い。いわゆる老人ホームでの死亡も１割となりました。後者もいわゆる自宅なので、自宅死亡が３割に迫っていますね。
黄緑は、介護医療院と老健ですが、こちらも上がってきています。
個人的には、死ぬことが十分予測される状況となれば、病院ではなく、もっとリラックスできる環境で、愛する人たちと、静かに最期を迎えたいとは思いますけどね。
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