アディクション医療における人種的正義の推進
採択日：2021年2月25日
米国アディクション医学会
アディクション医療における人種的正義の推進
背景
人種差別は、黒人、ヒスパニック・ラテン系、アジア系、太平洋諸島系、アメリカ先住民、その他の人種的に抑圧され、権利を奪われた人々（以下、黒人、先住民、有色人種（BIPOC）と総称）の環境や人生経験を不均衡に形成し、依存症を発症するリスクと証拠に基づく依存症治療サービスへのアクセスの両方に悪影響を与えています。米国では、警察や民間人による黒人殺害事件は、人種差別の致命的な結果を浮き彫りにした一方で、米国で長年続いている制度的な人種差別の影響も明らかにしました。 体系的な人種差別とは、「公共政策、制度的慣行、文化的表現、その他の規範が、様々な形で、しばしば強化されながら、人種集団の不公平を永続させるシステム」と定義されています2。
ASAMは、人種的正義に関する一連のポリシーステートメントの第一弾として、システミックな人種差別が健康の社会的決定要因3であり、BIPOCの生活と健康に深刻な悪影響を及ぼしているという基本的な公理を繰り返し述べています。これらの声明は、特に依存症の予防、早期介入、診断、治療、回復に関して、アメリカの歴史的、広範かつ継続的なシステミック・レイシズムの悪影響を認識し、理解し、それに対抗するためのASAMの取り組みの一環です。本シリーズの目的は、依存症医療の専門家、公衆衛生当局、政策立案者、その他社会的な影響力や権限を持つ人々の間で、「健康や病気を、社会的、政治的、経済的な幅広い構造の下流の影響として認識し、対応する能力」4,5と定義される「構造的コンピテンシー」を高めることにあります。構造的コンピテンシーは、健康の社会的決定要因に関する研究と臨床介入の橋渡しをするものであり、臨床研修生が健康格差の体系的な原因に対処できるようにするものです。
ASAMは、BIPOC患者、その家族、およびアディクション医療従事者が、個人生活および職業生活において一貫して直面している人種差別や差別を認識しています。6,7ASAMは、健康上の不平等を生み出し、強化する体系的な人種差別の役割を認識した上で、アディクション危機の解決に向けて取り組むことで、人種的不平等に挑戦することを宣言し、コミットしています8。
薬物政策は、体系的な人種差別を支えてきました。薬物規制にはさまざまな動機があり、その中には称賛すべきものもありましたが、多くは人種差別的なイデオロギーに基づいていました。 人種的な偏見は、政策の内容や適用方法に現れています。 薬物政策や依存症医療における体系的な人種差別の影響は、以下の点で明らかになっている。
脱医療化（医療化から犯罪化へ）。
アディクション医学は犯罪化よりも古いが、この最初の時代は1914年のハリソン麻薬税法（Ch.1 38 Stat 785）（HNTA）の成立で終わった。HNTAの成立とその施行は、移民のアジア人やヒスパニック／ラテン系の労働者、黒人男性、そして「白人の奴隷」9に奪われた女性への懸念に向けられた明確な人種差別に支配され、公衆衛生よりも取り締まりを優先する時代の幕開けとなった。
刑事法改正の失敗。
1984年の量刑改革法で制定された強制的な量刑ガイドラインは、刑事法制度における人種間の不平等に対処することを目的としていた。しかし、地方自治体や検察官の裁量権が制限されていたため、司法の場ではなく、主に有罪答弁によって不公平感が悪化した。1986年に制定された麻薬乱用防止法は、水に溶けないコカインベース（クラック）と粉末コカインの量刑格差を100倍に拡大したことで、薬物政策における体系的な人種差別を最もわかりやすく示している。
依存を医学的状態として選択的かつ差別的に認識すること。
1980年代から1990年代にかけて、連邦政府と州政府は、クラック使用に対する対応として、法執行機関に資金を集中させ、その資金をBIPOCに向けていました。逆に、白人に関連の深いオピオイドの流行に対処するための連邦政府の資金の4分の3は、研究、治療、予防に充てられた10。メディアは、ヘロインを使用する黒人やヒスパニック系、ラテン系の人々を犯罪者として描き、処方されたオピオイドを使用する白人を同情的な被害者として描くことで、薬物使用に対する人種差別的な政策対応を強化した11。
治療の不公平な拡大。
オピオイド危機が白人と関連していることや、依存症治療が歴史的に刑事法制度と結びついていたこともあり、医療現場での治療を拡大するために「2000年薬物依存症治療法」（DATA 2000）が制定された。しかし、治療の拡大による恩恵は不平等なものでした。オピオイド使用障害（OUD）の治療は依然として分離されており、黒人やヒスパニック系、ラテン系の人々は、高度に規制されたシステムでしか利用できないメタドン12を受ける可能性が高く、白人は他の人種よりもオフィスベースで利用可能なブプレノルフィンを受ける可能性が高い13。
OUDの治療に複数の問題があるだけでなく、BIPOCコミュニティの健康上の懸念に対する無視は別の形で続いています。2020年には、黒人が最もよく使用しているメンソールを使用した製品を除き、フレーバー付きタバコ製品の販売が制限されました14。さらに、黒人やヒスパニック系・ラテン系の地域では、アルコール飲料の販売店の密度が非常に高くなっています15。この事実は、建築環境における構造的な人種差別を反映していると主張する人もいます16,17。
このような人種差別的な歴史の現代的な結果は次のようなものです。
BIPOCの間では、エビデンスに基づくSUD予防の研究に焦点が当てられていないこと18,19 、BIPOCのコミュニティでは、過剰摂取の教育やナロキソンの配布プログラムなどの二次予防の介入にアクセスできないこと20,21 。
BIPOCのための証拠に基づく治療（特にブプレノルフィン）の利用可能性が低く、治療プログラムやシステムの中で差別を受け続けていること；22
薬物検査が不平等に実施されており、検査結果が陽性であった場合のBIPOCへの影響が著しく異なること23、24
科学的研究におけるBIPOCの割合が低いため、文化的に適切でない可能性のある介入が行われている25, 26。
BIPOCと白人の薬物使用率が同程度であることを示唆する国の調査データがあるにもかかわらず、投獄率が著しく異なる27。
BIPOCによる薬物使用の過剰な犯罪化と、薬物を使用したBI
POCに対する格差のある取り締まりはよく知られています22。依存症医療の専門家は、不適切な治療を義務付ける制度を黙認していることが多いのです。
人種差別と刑事法制度への関与の両方がトラウマになる。依存症医療の専門家は、トラウマ情報に基づいたケアを行うことで、そのトラウマを打ち消すことができる。トラウマ情報に基づくケアの原則と実践は、トラウマ症状の存在を認識し、トラウマがその人の人生に果たした役割を認めることで、トラウマ歴のある人と関わるための強みに基づいたケア提供方法である28, 29 - 安全、エンパワーメント、癒しの文化を促進することができる30, 31, 32 また、依存症医療従事者および依存症医療プログラムや診療所のスタッフの多様性を高めることは、患者のケア、満足度、転帰を改善し、健康格差を緩和するのに役立ちます33, 34, 35, 36 これらの問題は依存症医療に留まらないものですが、本声明では、依存症医療従事者および依存症患者を治療するすべての医療従事者が人種的正義を推進するためにできることに焦点を当てます。後続の声明では、より広範な公衆衛生や社会的問題を取り上げ、より広範な政策や社会の変革のための提言を行う。
提言
アメリカ依存学会は次のように提言する。
依存症医学の専門家は、すべての患者に公平で思いやりのある、反レイシズムの情報に基づいた37医療を提供するために、BIPOCに関連する自分自身の動機、偏見、および実践を検証するべきである。このような検証を動機づけ、促進するためのベスト・プラクティスを特定するための研究が必要である。
依存医療の専門家は、(a)トラウマ情報に基づいたケアによって患者の経験を信頼・尊重し、(b)人種差別に関連するものを含む健康の社会的決定要因を患者に評価し、コミュニティのリソースに接続し、(c)スタッフの多様性とBIPOC患者の満足度と治療への定着度に基づいて医療行為を評価することで、患者の人種差別の経験を認め、それに対応する医療行為や治療プログラムを指導しなければならない。
依存症医療の専門家は、構造的コンピテンシーだけでなく、トラウマ情報に基づいたケアに関する能力38を身につけ、実践し、リーダーシップを発揮することで、以下のことが可能になる。(b) 患者を不健康な物質使用や依存症のリスクにさらしたり、予防、治療、回復支援へのアクセスを制限するような、法執行、住宅、教育、医療へのアクセス、その他の資源における不平等などの構造的要因に対処するための介入を行うこと。 39
医学部、レジデンシー、フェローシップ、継続的医学教育（CME）プログラムにおける依存症医学研修の提供者は、トラウマを考慮したケア、構造的コンピテンシー、人種的理解に関するギャップを明らかにするために、カリキュラムを見直すべきである。臨床教育者は、人種によって社会的に疎外されている患者（例えば、格差のある取り締まりのために刑事法制度によって特定される頻度が高く、その後、依存症治療に紹介されたり、強制されたりする患者）の転帰を改善するために、トラウマ情報に基づくケアと構造的コンピテンシーに基づいたトレーニングコースを開発し、普及させるべきである。
アディクション医療の専門家は、より多様なアディクション治療従事者につながる政策を提唱し、BIPOCの臨床家を現場で指導する機会を模索すべきである。BIPOCのアディクション医療従事者のための奨学金やローン返済のために、しっかりとした資金を用意し、対象とすべきである。
依存医療の専門家は、依存症の危険性がある、または依存症を患っているBIPOCが、証拠に基づいた予防、早期介入、治療、および害の軽減サービスを公平に利用できるような政策を提唱すべきである。さらに、依存症医療の専門家は、物質使用や依存症に影響を与える社会的・経済的要因（法執行慣行、住宅・教育・医療へのアクセスなど）における構造的不平等を解消するための政策を提唱すべきである。これらの健康の社会的決定要因は、BIPOCと白人の間の健康格差の原因となるからである。
依存症関連の研究では、研究の設計、実施、結果の普及において、BIPOCの研究者や参加者を公平に参加させるよう努力すべきである。依存症関連の研究では、組織的な人種差別が薬物使用に与える影響、依存症のリスク要因と保護要因、予防のための介入、治療と害の軽減、回復支援サービスへのアクセスなどを評価する必要がある。また、健康や病気に影響を与える社会的、政治的、経済的な構造を考慮した上で、臨床資源や提言を行うべきである。コミュニティベースの参加型研究手法は、歴史的な研究慣行を踏まえ、研究者とBIPOCの間に信頼関係を築くのに役立ちます。
2021年2月25日、ASAM理事会により採択されました。
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米国アディクション医学会
「BIPOC」は何の略？
BIPOCは“Black, Indigenous, and People of Color”（黒人、先住民、有色人種）の略で、その人たちの多様な文化を無いものとせず、リスペクトするための言葉。『ニューヨークタイムズ』紙によると、BIPOCという言葉は2013年のツイッターで初めてSNSに登場した。POC（People of Color）は1700年代から使われている。
マリー・ビーチャムをはじめとする人種差別反対主義の教育者たちは、BIPOCの正しい意味と失礼のない使い方をインスタグラムで積極的にシェアしている。
「BIPOCの読み方は“バイポック”。黒人、先住民、有色人種の総称です。この言葉は、POCよりも特異的で、少数派、社会的に無視された人、非白人などの言葉よりも人間性があることから広く使われるようになりました」
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