後期高齢者2割負担の計算を知ろう

令和4年10月1日から、後期高齢者（75歳以上）の負担割合が変更になりましたね。
保険でご飯を食べている身であれば、病院であれ薬局であれ勉強しましょうね。

はじめに

今回の記事は後期高齢者2割負担の計算について記載しています。
ご自身が2割なのか、1割なのか、または現役並みの3割なのか、は今回の記事にはありません。
対象の方はすでに保険証を交付されていますので記事にする必要はないかと思います。
詳細をお知りになりたい方は以下をクリックしてお読みください。
後期高齢者の窓口負担割合の変更等（令和３年法律改正について） | 厚生労働省 (mhlw.go.jp)

後期高齢者2割負担で何が変わるのか？

窓口負担が1円単位？

薬局でも後期高齢者で2割の方が来店され、これまではお支払い額が10円単位だったものが1円単位になる等、見慣れない金額になる機会が増えました。
診療報酬点数に小数点が発生した場合は四捨五入するので、通常であれば10円単位です。
ただし今回の配慮措置は高額療養費の仕組みで運用されるため、計算が1円単位となります。

後期高齢者2割負担の計算

令和7年9月30までは配慮措置があり、1ヶ月の外来医療（入院は例外）の窓口負担割合の引き上げに伴う負担増加額は3000円までとなりました。

窓口負担額は6000円まで（診療報酬3000点・外来医療費3万円まで）2割負担。
6000円から18000円まで（診療報酬3000～15000点・外来医療費3万～15万まで）は1割負担+3000円。
月窓口負担上限額18000円以降お支払いはありません。

後期高齢者2割負担患者の受診例

Ａ病院の内科を1日に受診し診療報酬2500点（医療費25000円）は月3000点未満なので2割負担で5000円の支払い。2日に受診し診療報酬2505点・医療費25050円であった場合、月の外来診療報酬点数は合計5005点（医療費50050円）。
月の外来診療報酬点数が3000～15000点の間なので1割負担+3000円が2日時点の自己負担上限となります。
2日時点の月窓口負担上限額＝5005円+3000円＝8005円。
1日に5000円支払っているので、8005円-5000円＝3005円が2日の支払いになります。
これを繰り返し、自己負担の支払いが18000円になった時点で支払う必要がなくなりますので0円になります。

ざっくりいいますと、月トータルの外来診療報酬点数が3000点未満の場合は2割負担。3000～15000点の場合、1割負担（当日含む月の診療報酬点数×0.1）+3000円から前回までの月支払い金額を差し引いたものが当日支払い金額になります。

注意点

・同一医療機関でも医科と歯科は別算定
Ａ病院の医科と歯科にそれぞれ受診した場合、上記の計算は医科・歯科で各18000円上限まで別計算です。

・薬局は同一医療機関から発行された処方箋で調剤された費用についてのみ合算
同じ薬局に処方箋を持参したとしても、Ａ病院とＢ病院の支払いは合算できないので、各々18000円上限まで別計算です。

一時的に負担は増えますが、差額の払い戻しを受けることができます。
高額療養費の仕組みで配慮措置は運営されますので、外来で18000円を越えた払いすぎた額は事前に登録されている高額療養費の口座に後日自動的に払い戻しされます。
口座登録されていない場合は、都道府県や市町村から申請書が郵送されますので見落とさないように注意しましょう。

まとめ

月単位の支払額は
・診療報酬～3000点　2割負担
・診療報酬3000～15000点　1割負担+3000円が当日までの支払い上限金額
・診療報酬15000点を超えた自己負担は18000円まででそれ以降の支払いは発生しない
・同一医療機関でも医科と歯科は各々別計算
・薬局は同一医療機関から発行された処方箋で調剤された費用についてのみ合算
・複数医療機関で月トータル18000円を超えた分に関しては後日払い戻しがある

最後に

レセコンが一瞬で計算してくれるので助かりますが、お客さんから質問がきたときにどうされますか？
「病院でも18000円払ってきたのに薬局でもまた払うの？」
「この前と同じ処方なのに、何でこんなに金額が違うの？」
という問いに対して
「わかりません」
では通りません。
分からないけど支払って、と言われるお金なんて払いたくないですよね。

こんな質問をただのクレームと処理してお客さんを1人失うか、わかりやすく説明して信頼を得ることで1人のリピーターを獲得するのか、貴方次第です。