resilience_家庭医のレジリエンスの次元を探る：質的インタビュー

Jensen PM, Trollope-Kumar K, Waters H, Everson J. Building physician resilience. Canadian Family Physician. 2008 May 1;54(5):722-9.
https://www.cfp.ca/content/54/5/722.long

【背景】
カナダ医師会（Canadian Medical Association）は、会員の55％が、職業として医学を選んだために家庭生活や私生活が苦しくなったと主張していると報告している。雑誌『ヒポクラテス（Hippocrates）』は、読者のうち、自分の診療に非常に満足している男性医師は半数以下（44％）、女性医師はわずか4分の1（26％）であると報告している。

医師のレジリエンスに焦点を当てるにあたって、最近の4つの研究が指針となった。
1.Weinerらによる医師の自己防衛の実践に関する質的研究では、5つの戦略が特定されている：人間関係、宗教またはスピリチュアリティ、セルフケア、仕事の属性、および人生哲学である。
2.Hubyらは、医師のモラルの3つの予測因子を定義している。
3.Polkは、レジリエンスの4つの要因として、気質的要因、関係的要因、状況的要因、哲学的要因を挙げている。
4.Barankinらは、レジリエンスを「ライフイベントを積極的に管理し、仕事と家庭生活のバランスを調整するダイナミックなプロセス」と表現している28。

【方法】
インタビューの質問
１．医学を職業として考えている若者がいて、あなたにアドバイスを求めたとします。あなたなら何と答えますか？
２．もし研修医から、ストレスや燃え尽き症候群を避けるためのレジリエンスについて尋ねられたら、どのようなアドバイスをしますか？
３．臨床ミスはしばしばストレスの原因になります。あなたはどのように対処しますか？
４．医療を続けることは難しい仕事です。どのように対処していますか？

【方法】
オント州ハミルトンの350人の家庭医からなる地域集団の中から、レジリエンスに定評のある20人の上級開業医を無作為抽出した。半数を系統的に選んでインタビューを行った時点で、中核的な要素については飽和状態に達した。家庭医療の人口構成の変化を反映し、あらゆる年齢、段階、診療タイプの医師を含めるために、サンプルを拡大する必要があることが明らかになった。合計20人の対象者候補のうち、2人は3回の電話連絡に応じず、1人は録音テープの技術的な問題でインタビューから除外され、1人も辞退しなかった。その結果、17人の面接で飽和に十分であることが判明した。

方法対面式の詳細なインタビューを繰り返し行い、録音と文字起こしを行った。研究チームは各インタビューを独自にレビューし、ディスカッションと比較を通じてコンセンサスを得ながら、浮かび上がったテーマについて検討した。テーマは概念的なカテゴリーに分類された。

【結果】
主な結果医師のレジリエンスの4つの主要な側面が同定された

1）態度や考え方
　医師の役割を大切にする
　関心を維持する
　自己認識を深める
　個人の限界を受け入れるなど
＊Polkがレジリエンスに関する文献の系統的レビューで明らかにした2つの要因、すなわち気質的側面（自己意識と個人的能力）と哲学的側面（個人的信念）を反映している．
トロント・ヘルス・プロジェクトによる最近のワークショップで明らかにされた5つのレジリエンス要因、すなわち、1）自覚的であり、内省的であり、同調的であること、2）核となる価値観と楽観的な人生哲学を持ち、利他的であること、3）健康的な気質とユーモアのセンスを持つこと、4）自己と他者を受け入れ、自己と他者を許すことができること、5）自分の職業に変化をもたらしていると感じること、とも相関している。

2）バランスと優先順位付け
　限界を設定する
　継続的な専門能力開発CPDへの効果的なアプローチをとる
　（優先順位，CPDのスケジューリング，ピアラーニング，教える）
　自己を尊重する，レクリエーション/エクササイズ，スピリチュアリティ
※バランスと優先順位付けは、ポークのレジリエンス（回復力）という状況的要因や、診療環境をコントロールできているという感覚が医師の士気に重要な影響を与えるという仕事量に関する研究によって支持されている。時間的プレッシャーは、患者ケアに十分な時間を割けるかどうかの認知に影響し、仕事の満足度にも影響する。

3）診療管理スタイル
　健全な経営管理，作業組織，仕事量のレベル
　優れたスタッフの確保
　効果的な診療体制の利用，グループ診療，テクノロジー
※英国で行われた職場組織と医師の仕事満足度に関する研究では、医師の士気に関連する3つの要因として、パートナーシップの力学、個人的スタイル、仕事量が報告されている。同僚や患者との良好なコミュニケーションは、医療過誤に対処するための鍵であり、診療に不可欠な要素である14,48。

4）支援的関係
　前向きな人間関係，効果的な仕事上の関係，良好なコミュニケーション
　ピアサポート，コンサルタントのサポート，パーソナルサポート（パートナー，家族，友人）
　かかりつけ医（家庭医）を持つこと
※本研究のハミルトン医師は、人間関係、運動、リラクゼーション、スピリチュアリティ56、外部の趣味を育てることの重要性を強調した。2個人的な支援ネットワークは必要であるが、家族生活が機能不全に陥ると、仕事関連のストレスが拡大する可能性がある。

【議論・結果】
レジリエンスの構築に寄与する態度は、学習された行動というよりもむしろ、先天的な性格的特徴であると主張することもできる。しかし、われわれの研究の医師たちは、限界を設定することを学び、その結果、幸福感と生産性が向上したと報告している。ハミルトン家庭医のレジリエンス構築のための提言は、病的なストレスから成功する適応へと焦点を移し、4つの動的要素を強調している。
レジリエンスとは、前向きな姿勢と効果的な戦略からなる、ダイナミックで進化するプロセスである。

【限界】
・われわれの研究の主な限界は、その記述的性質にあり、レジリエンスの生得的要素と学習された要素の区別や、4つのレジリエンス・テーマの相対的重要性の区別がなされていない。
・インタビューに応じたのは家庭医のみであるが、家庭医が直面する課題や議論されたレジリエンス戦略は他の診療科にも一般化可能であると考えられる。