韓国における関節鏡視下腱板修復後の再断裂が仕事とスポーツへの復帰に及ぼす影響

関節鏡視下腱板修復術（ARCR）は、現在、手術以外の治療が効果のない腱板断裂患者に対する最も標準的な治療法です。術後再断裂は ARCR の一般的な合併症で、全症例の 11% ～ 94% で発生すると報告されており、多くの研究で要因が特定されています。術後の腱の治癒に関連します。他の研究では、再手術は必ずしも不良転帰を伴うわけではないことを認識しており、症候性術後再断裂に関連する要因、 患者立脚型転帰(PROM)および可動域 (ROM)エンドポイントを評価した。
これまでの文献では、患者の転帰の他の側面に対する ARCR の影響に焦点を当ててきました。 ARCR は、腱板断裂患者の筋力結果を大幅に改善することが示されています。グレード、上腕二頭筋の腱鞘炎、修復技術など、いくつかの要因が修復後の強度回復に関連していることが確認されています。
 しかし、ARCR 後の再手術が筋力回復に及ぼす影響は、依然としてよくわかっていません。Haunschild らによる系統的レビュー付き 患者の 62.3% が以前の仕事レベルに戻ったことが判明しました。 ARCR 後の以前のスポーツへの復帰については、若いアスリートを対象に広く研究されており、Altintas らでは、アスリート全体の 70.3% とオーバーヘッドの 38% が高いことを発見しました。 ARCR後、アスリートは以前のスポーツと同じかそれ以上のレベルで復帰することに成功しました。しかし、 術後の再手術と以前の仕事やスポーツへの復帰との関係はまだよくわかっていない。
腱板修復後の完全性に関連する要因に関するいくつかの研究にもかかわらず、腱板修復術が患者の転帰に及ぼす影響については依然として議論の余地があります。運動習慣のない人々の筋力回復、以前のレベルの仕事への復帰、およびスポーツへの参加への復帰に対する再訓練の効果を判断した。
再断裂は 、
(1) PROM に重大な影響を与えず、
(2) 以前の仕事やスポーツへの正常な復帰を著しく阻害する
という仮説を検討した。

手術手技と術後のリハビリテーションプロトコル

すべての外科手術は 2 人の外科医 (I.H.J. と K.H.K.) によって同じ技術を使用して行われました。肩峰形成術と滑液包切除術による肩峰下減圧術が行われ、断裂の種類に応じて一列法または二列法で腱板修復が行われました。単列修復は、重度の退縮、大結節の十分な残存組織、または小さなサイズの断裂の場合に行われました。骨と腱の治癒に広い接触面積が必要な場合、二列修復が行われました。上腕二頭筋長頭の状態に応じて、デブリードマンのみ、腱切り術、または腱固定術などの処置が適用されました。小さなサイズの部分層肩甲下筋断裂は、単純な創面切除術で治療されました。高度の部分層以上の肩甲下筋断裂は肩甲下筋修復術で治療されました。
スリングはすべての患者に 6 週間適用されました。 6週間目に、段階的な受動的ROMが開始され、抵抗力の強化に進み、これが3〜4か月間継続されました。激しい労働活動と仕事への復帰は術後 6 か月まで制限されました。

再断裂群と治癒群の比較

全体として、159 人の患者のうち 19 人 (11.9%) が術後 1 年の MRI で再断裂を発症し、再断裂グループに分類されました。残りの 140 人の患者は、MRI 検査で肩に治癒が認められました。

仕事とスポーツへの復帰

追跡期間中に、15 人の患者が健康関連以外の理由で退職または仕事を辞め、5 人が肩関連以外の健康上の理由で仕事を辞め、5 人が非公表の非健康的な理由で仕事を辞めました。 25 人の患者全員が職場復帰分析から除外され、最初の患者集団の 134 人 (84.3%) が評価の対象として残されました。仕事復帰状況について分析された 134 人の患者のうち、77 人 (57.5%) は仕事の強度や時間の制限なしで以前の仕事に完全に復帰し、51 人 (38.1%) の患者は仕事の強度や時間を制限せずに以前の仕事に復帰しました。 6 人（4.5%）の患者は肩関連の理由で以前の仕事に復帰できませんでした。分析では、以前の仕事に完全に復帰できた患者のみが「成功」グループに分類され、一方、仕事の強度や時間を減らす必要があった患者は「失敗」グループに分類されました。再断裂がある患者とない患者の間には、有意な差はありませんでした。

スポーツ参加に関しては、46 人の患者はいかなるスポーツにも参加しておらず、20 人の患者は新型コロナウイルス感染症など肩以外の理由でスポーツに参加しておらず、スポーツ復帰から除外されていました。分析の結果、93 人 (58.5%) の患者が評価のために残されました。これらの患者93人のうち、43人（46.2％）が以前の強度でスポーツに復帰し、45人（48.4％）が強度または時間を下げて復帰し、5人（5.4％）が肩関連のため以前のスポーツにまったく復帰できなかった。理由。スポーツ復帰分析では、以前の強度で以前のスポーツに完全に復帰した患者のみが、スポーツ復帰成功群に分類されました。再断裂群と治癒群の間に有意差はありませんでした。

術後のPROM、ROM、および筋力の回復

術後の PROM スコア、スコアの変化、PASS 達成度、または ROM に関して有意差はありませんでした。非再断裂の肩を持つ患者は、再断裂のある患者に比べて、最終追跡調査時に対側肩と同等の強度に達する可能性が高かった。最終追跡調査時の棘上筋、外旋、内旋の筋力比は、ARCR後の肩が治癒の患者ではそれぞれ86%±23%、88%±19%、100%±14%であり、ARCR後は73%±21%であった。再断裂のある患者では、それぞれ、78% ± 21%、および 93% ± 18% (P = .018、.030、および .074) 。

スポーツ復帰を伴う退職者

スポーツ復帰率については、非再断裂のグループと再断裂のあるグループの間に有意差はありませんでしたが、非再断裂の肩を持つ患者は、再断裂のある患者よりもスポーツに正常に復帰できる可能性が 3.3 倍高かった（OR、3.333; a>P = .017)

再裂傷のある患者とない患者の間で、Constant スコア、pVAS、SANE、ASES スコア、または肩 ROM に有意な差は見つかりませんでした。 PROM に対する再断裂の影響については、これまでの文献で意見が分かれており、一部の報告では、再断裂に関連する重大な障害を発見しましたが、その差が統計的に有意ではないと判断する人もいます。ARCR後の腱の完全性が、強度に関係のない機能的転帰と有意に関連していないという見解をさらに補強するものである。対照的に、術後の再々断裂の患者は、棘上筋 (P = 0.018) および 外旋に関して、対側肩と比較して筋力回復が著しく悪いことがわかりました。 (P = .030)。さらに、棘上筋のグレードが高いほど、外旋 筋力が低下し、術前 ASES スコアが高いほど、内旋筋力が良好であると関連していました (p = .025、および p = .024)。これらの結果は、筋力の回復が非再断裂と関連していることを示した以前の文献と一致しています。この関係により仕事やスポーツへの復帰が悪くなることはありませんでしたが、筋力回復の悪化は仕事への復帰に影響を与える可能性があります。または、より長い期間にわたるスポーツ活動に対して。以前の仕事やスポーツへの復帰をより重視している患者には、より積極的な断裂の発見と修復を考慮する必要があることを提案します。

再手術のある患者とない患者の間で、職場復帰率に有意な差は見られませんでした。しかし、多変量解析では、活動的な作業負荷は仕事復帰の失敗と有意に関連していた（P = 0.034）一方、術前の肩関連スポーツへの参加は職場復帰の成功と関連していた (P = .016)。これまでの研究では、重労働で確認されています。 仕事復帰に影響を与えるこれらの非身体的要因は考慮されていません。さらに、これまでの多くの研究とは異なり、家事などの無給の仕事に就いている患者を職場復帰分析に含めたため、分析にばらつきが生じた可能性があります。職場復帰に対する退職の影響をより正確に調査するには、患者の社会経済的状態を測定して補正するさらなる研究が必要になる可能性があります。 腱板修復後の以前の仕事への復帰不良と関連している研究の結果は、これらの以前の研究の結果と一致しており、さらに、術前の肩スポーツへの参加が、以前の仕事への良好な復帰を助ける独立した要因であることを特定した。ある研究では、低学歴、否定的な仕事の特性、うつ病のレベルの高さなど、職場復帰を妨げるいくつかの社会経済的および心理的要因が特定されました。術後 PROM が低い 、スポーツへの参加が少ない、 女性の性別、高い年齢、 利き腕などの条件が関与している。

修復後無損傷の肩を持つ患者の 50% が以前のスポーツに完全に復帰しましたが、再裂傷のある患者で復帰できたのは 23.1% のみでした。
ただし、この差は有意ではありませんでした (P = 0.071)。さらに、肩胛下筋のグレードが高く (P = .046)、術前コンスタント スコアが低い、レクリエーション アスリートのスポーツ復帰に対する後退の影響は十分に理解されていません。この患者集団の特徴の違いが、研究で再断裂とスポーツ復帰との関連性が認められなかった理由であると示唆している。これら患者集団は、主に肩の強さを競うような強度に挑戦しないスポーツに従事しており、そのことがスポーツ復帰時の筋力回復の効果を限定していた可能性があります。さらに、患者集団は若いアスリートほど積極的にスポーツに復帰していない可能性があり、それが肩の機能とスポーツ復帰との関係を曖昧にする可能性があります。患者集団は、変形性関節症や慢性閉塞性肺疾患など、スポーツへの復帰に影響を与える年齢関連の要因にもさらされていました。これらの交絡因子をより厳密に制御するさらなる研究を実施することをお勧めします。 研究では、これらの要因がスポーツへの復帰と有意に関連していることは見つかりませんでした。しかし、これらの以前の研究は主に、スポーツへの復帰が主に肩の機能に関連している可能性が高い若いアスリートに焦点を当てていたのに対し、この研究は主に、競技性のない非接触型スポーツに参加する高齢の患者で構成されていました。レクリエーションアスリートの肩修復後のスポーツ復帰に関連する要因を調査した研究はありますが、プロとしての参加、術前の長期にわたる痛みが確認されています。

電話調査の時点までに、ほぼすべての患者が以前の仕事 (分析対象人口の 94.8%) およびスポーツ (分析対象人口の 94.6%) に何らかの能力で復帰していました。しかし、対象集団のうち、強度や時間の制限なしに以前の仕事に完全に戻ることができたのは、非再断裂群の 57.6% と再裂傷群の 56.2% だけであり、それができたのは非再断裂群の 50.0% と再裂傷群の 23.1% だけでした。怪我前のスポーツレベルに完全に復帰できていました。これらの率は、以前に報告された他の研究で報告された仕事復帰率約 62.3% ～ 89.6% よりも低い、スポーツ復帰率は約 65.9% ～ 93% です。この違いは、調査デザインによるものと考えられます。患者は、個人的な偏見や二次的な利益をコントロールすることなく、自分の仕事やスポーツの状況を自己報告します。
さらに、すべての研究が仕事やスポーツへの完全復帰と部分復帰を区別したわけではないため、より高い復帰率が報告されている可能性があります。
また、象集団は他の多くの研究の対象集団よりも高齢（平均年齢 61 歳）である傾向があり、これまでは高齢になると仕事への復帰が難しくなることがわかっていました。レクリエーションスポーツへの参加はスポーツへの高いリターンと関連していることがわかり、高齢のレクリエーションアスリートに関する以前の研究では、スポーツの以前のレベルである 68%4 ～ 77% に戻ります。ソウルの単一病院で ARCR を受けた韓国人患者のみが含まれており、これまでに仕事やスポーツへの復帰について研究された母集団ではありません。結果は、ARCR がこれまで考えられていたほど仕事やスポーツへの復帰に有益ではない可能性があることを強調しています。

まとめ

関節鏡視下腱板修復術（ARCR）後の再断裂が患者の臨床転帰に及ぼす影響については、依然として議論の余地がある。
筋力回復、以前の仕事レベルへの復帰、およびスポーツへの参加への復帰に対する再訓練の影響を判断した。
再断裂は、
(1) 患者報告結果測定値 (PROM) に重大な影響を与えず、
(2) 筋力の回復と以前の仕事やスポーツへの復帰を著しく阻害する、
という仮説を検討した。
159 人の患者をフォローアップし、そのうち 19 人 (11.9%) に再断裂の証拠がありました。仕事への復帰とスポーツへの復帰の状況は、それぞれ 134 名 (84.3%) と 93 名 (58.5%) の患者で評価されました。再断裂のある患者とない患者の間で PROM スコアに有意差はありませんでした。ただし、再断裂のある患者では、棘上筋力の回復 (73% 対 86%; P = 0.018) と外旋筋力の回復 (78% 対 86%) が著しく悪かった。仕事やスポーツへの復帰に関しては、グループ間で差はありませんでした。活発な仕事内容は仕事復帰の失敗と関連しており、術前スポーツへの参加は仕事復帰の成功と関連していた。
術後再断裂を有する患者は、非再断裂の肩を有する患者よりも術後の筋力回復が著しく悪かった。活動的な仕事内容と術前のスポーツへの参加は、仕事復帰能力に関連する要因でした。