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半月板切除術は今でも世界で最も人気があり、頻繁に行われる整形外科手術の 1 つです。しかし、関節鏡視下の「いわゆる部分的」半月板切除術後の長期成績はそれほど良好ではなく 、そのため半月板温存の概念は長年にわたって進歩してきました 。しかし、しっかりした科学論文が外傷性断裂における半月板修復または非切除処置の利点を示しているにもかかわらず、半月板切除率は依然として高すぎる。これらの出版物と日常の実践との間に大きなギャップがあることに注目するのは憂慮すべきことです。さらに、半月板切除術による半月板修復の増加は世界中で緩やかです。

誤った考えと闘う

整形外科医が半月板修復ではなく半月板切除術を行う人為的で不正確な理由が依然として数多く存在します。それらすべてについて議論し、私たちの潜在意識から削除する必要があります。

１）「半月板切除術は私にとって安全で、早くて簡単な手術だと思います。それは患者にとっても同じだろう。」間違っている！
特に外側の半月板切除術と半月板修復術を比較した出版物がいくつかあります。外側半月板切除術後はスポーツへの復帰時間が早くなりますが、患者が損傷前のレベルに回復しない場合があります。

２．「半月板修復処置は長い学習曲線を必要とし、半月板の血管領域にあるいくつかの単純な病変のみを対象としています。故障率が高いです。」間違っている！
半月板修復に関するすべての文献レビューには、最新の技術を使った最近の論文と、もう使用されなくなった装置や技術を使った古い論文がまとめられています。それらは慎重に分離して分析する必要があります。したがって、失敗とその後の半月板切除術の全体的な割合は約 20% です。最新の機器、技術、および選択された適応症を使用した最近の文献を見ると、この割合はむしろ 7 ～ 10% に近くなります 。この結果は、同様の病変、つまりほとんどの場合、垂直縦方向の外傷性病変に対する関節鏡視下半月板切除術の結果と比較する必要があります。問題は、適応症が異なるため、修復可能な（および修復された）病変は修復不可能な（および切除された）病変と比較できないことです。位置（赤と赤のゾーンと白と白のゾーン）、半月板組織の質、病因（外傷性と変性性）は異なります。「修復可能な病変を有する若年患者の半月板切除術における半月板修復の短期および長期的利点についての前向きランダム化評価」のような研究を想像してみてください。実行不可能!!
いずれにせよ、半月板切除術と修復術のそれぞれの適応症は矛盾するものではなく、むしろ補完的です。

３）患者と社会: 「テレビでプロのスポーツ選手を見たが、彼らは半月板切除術後すぐに受傷前のレベルに戻っていた。だから先生、どうか私にも同じことをしてください。たとえ私がプロのスポーツ選手でなくても、また私の病変が修復可能だったとしても。」 。間違っている！
プロスポーツ選手にも手術の適応があり、それを世界中の人々に拡大すべきではありません。

適応症を合理的に延長する

半月板修復技術は広く開発されており、現在では多くの異なる病変を修復することができ、中長期的な良好な結果が得られます 。
第一に、生体力学 (強度) の観点だけでなく、生物学の観点からも技術を改善することによって、血管アクセス チャネル 、骨髄刺激 、滑膜弁、フィブリン凝固 、および PRP  が開発されました。複雑な病変を治療するための追加ツールとして提案されています。他の生物学的進歩は現在評価中です。
2 番目に、これがおそらく重要なポイントですが、正しい適応を使用することです。安定した膝の場合、修復の最良の兆候は、半月板組織への損傷が「最小限」である、赤色 - 赤色ゾーンに位置する垂直方向の外傷性断裂です。実は、これは非常に珍しい存在なのです！
若いアスリートの周辺ゾーンの水平方向の胸の谷間も修復の対象となります 。これらの特定の病変は、使いすぎによる病変に相当します。これらは観血的または関節鏡視下技術  を使用して簡単に治療でき、中長期的な良好な結果が得られます 。
白-白ゾーンに位置する修復された垂直病変、または広範囲にわたる複雑な変性性水平断裂では、失敗するリスクが高くなります。非常に若い患者を除いて、これらの病変は症状に応じて半月板切除術によって治療することも、放置することもできます。
しかし問題は、中等度の半月板損傷を伴う垂直方向の病変と、一部の水平方向の限られた損傷、斜めの断裂、多少の退縮を伴うルートの病変、および大きな半月板皮弁をどのように治療すべきかということです。

これらの疑わしい適応症では、当然、半月板切除術が代替手段となります。若い年齢（半月板損傷に関連）、冠状変形の程度、スポーツ活動、および外側半月板は、これらの複雑な病変では半月板切除術ではなく半月板修復術を示す主な要因です。繰り返しますが、修復と半月板切除術は 2 つの同時技術ではありません。それらは相補的であり、同じ膝に組み合わせて提案することもでき、半月板の不安定な部分の除去と生体力学的に非常に重要な周縁の修復を可能にします。
場合によっては、若い患者に発生する半月板の複雑な病変に直面することがあります。このような場合には、半月板温存の概念を推進する必要があります。半月板は完全に修復可能ではありませんが、最も損傷した組織のみを除去しながら、大部分の病変を修復することは可能です。繰り返しになりますが、これは特に外側半月板病変、安定または安定した膝、および若い患者に当てはまります。

複雑な断裂における半月板の救済（部分的半月板切除術と半月板修復術による）は、長期追跡調査における研究で評価されました 。その結果は、合併症の発生率が低く、残りの半月板組織を変性変化から十分に保護する効果があり、心強いものでした。
結論として、半月板の修復と保存の概念は、いくつかの特定の適応症に拡張することができます。すべての半月板病変が修復できるわけではありません。ただし、修復可能な半月板病変はすべて修復する必要があります。若年患者の一部の複雑な病変を完全に修復することができない場合、部分的な半月板切除術が修復に関連することがあります。メニスカスを何度でも保存してください

半月板の温存は、膝を守る最良の戦略

平均余命が延びるにつれて、関節形成術を遅らせるために天然の関節軟骨を保存する需要が高まっています。関節軟骨を保存するには、矯正骨切り術、軟骨損傷の修復、細胞または成長因子の関節内注射など、さまざまな戦略がありますが、膝の保存に不可欠な戦略の 1 つは半月板の保存です。このことは、2016年1月下旬にボローニャで開催された第4回国際会議「半月板」でも再び強調されました。半月板の喪失は関節炎の前段階とみなされるため、膝外科医は可能な限り半月板を温存しなければなりません。

半月板は多くの重要な生体力学的機能を実行します。これらの機能には、荷重伝達、衝撃吸収、安定性、栄養、関節潤滑、および固有受容が含まれます。また、接触応力を軽減し、接触面積と接合部の適合性を高める働きもあります。半月板が除去されると、膝はこれらすべての機能を失います。したがって、半月板のない膝では、衝撃と負荷は 3 倍大きくなります。

半月板修復後のリハビリテーションは時間がかかり、半月板切除術後のリハビリテーションとは異なります。理学療法士と外科医は、半月板の生物学的治癒の遅いプロセスを尊重する必要があるため、特に能動的屈曲の場合のリハビリテーション プログラムには注意する必要があります。スポーツへの復帰は最大6か月延期される必要があります。ただし、患者の 86 ～ 91% はプレーに戻ることができました 。また、失敗と再手術のリスクが 8 ～ 20% あることを患者が知っておくことも重要ですが、半月板の軟骨保護作用により、半月板修復の長期的な結果は部分的半月板切除術よりも優れています 。縦断裂、放射状断裂、複雑断裂などのさまざまなタイプの半月板断裂が修復可能ですが、修復の臨床転帰は断裂の大きさ、断裂部位、および関連する損傷によって異なります。2 cm 未満の周囲断裂は、特に ACL 再建と組み合わせると治りやすくなります 。
半月板切除術後のスポーツへの復帰は早くなりますが、外側半月板切除術後の急速な軟骨融解が報告されています。プロのアスリートでは、膝の外側区画の関節軟骨に急速に過剰な負荷がかかるため、外側半月板部分切除術後の急速な軟骨融解症が発生する可能性があります。外側脛骨プラトーが凸面であるため、半月板切除術の効果は外側半月板でより顕著になります。外側半月板の除去は、内側半月板切除術よりもせん断応力を 200% 増加させます 。したがって、外側半月板損傷を伴う衝撃負荷スポーツを練習するプロのアスリートでは、半月板切除術を避けるように努めるべきです。半月板切除術が避けられない場合、外科医は患者にその潜在的なリスクと、リハビリテーションプログラムのペースを落としてスポーツに戻る必要性について説明する必要があります。患者の 80 ～ 90% は半月板修復後 4 ～ 6 か月でスポーツに復帰できます 。競技アスリートでは、ACL損傷を伴う場合、内側および/または外側の半月板断裂の修復が不可欠です。孤立した内側半月板損傷の場合は半月板切除術が選択肢になりますが、孤立した外側半月板断裂の場合は修復が必須です。

セカンドルック関節鏡検査は、半月板の治癒を評価するための最も正確なツールです。従来の MRI は半月板治癒の評価において 62% の精度では信頼性がありません。ただし、間接 MR 関節造影法 (静脈内造影) または直接 MRI 正投影法 (関節内) の方が修復の評価の精度が高くなります。臨床的および機能的な結果と半月板の治癒状態の間には常に不一致があることを知っておくことが非常に重要です。修復後 1 年が経過した時点でも、半月板には依然として異常信号が持続しています。ただし、半月板の短縮と突出の欠如は、半月板の治癒の良い指標となります。
半月板修復は合併症のない小さな手術ではありません。技術的には難しく、学習曲線が急峻です。関節鏡検査では、静脈血栓塞栓症、感染症、血管損傷などの一般的な合併症が発生する可能性があります。半月板修復中に、神経損傷、靱帯損傷、医原性軟骨損傷、不適切な縫合技術などの特定の合併症が発生する可能性があります。外科医は、最終的に起こる合併症を描写して受け入れ、できるだけ迅速に対処する必要があります。潜在的な合併症について患者に説明することも重要です。
半月板修復の失敗は最大 25% の患者で発生します。このばらつきは、故障の定義の違いに関係しています。Barrett に基づく機能的結果の不良は、失敗の主観的な定義です。術後の MRI は治癒過程の失敗を示す可能性がありますが、Pujol らは、架空の結果と客観的な治癒評価の間に相関関係がないことを示しました 。手術後最初の 6 か月の失敗は通常、修復中の技術的問題に関連していますが、6 か月から 24 か月の間の失敗は治癒過程が不十分であることを示しています。修復後 2 年を超えて故障した場合は、半月板の再断裂または変性プロセスが示されます。Barrett らは、半月板修復の失敗率が時間の経過とともに 23% から 12.5% に減少していることを示し、それがこの分野の技術向上によるものであると考えました 。できるだけ早く修理したほうが、臨床転帰が良くなり、故障率も低くなるように思われます。ただし、確立されたカットオフポイントはありません。

二次半月板切除術は、半月板修復が失敗した場合の治療法です。症例の 35% では半月板の切除量が少なく、半月板の部分的な治癒が見られます。半月板修復の再手術も別の選択肢であり、2 つの小規模なシリーズではこの手術の失敗率が 25 ～ 33% であると報告されています。

一次ACL再建術を受ける患者の約26.6～40%は、内側半月板のランプ病変を患っています。急性ACL損傷におけるこの病変の発生率は約21.8%ですが、慢性損傷では発生率は32.8%に増加し、慢性的な膝の不安定性がこの種の半月板断裂の潜在的な原因であることが示されました。ACL 再再建では、ランプ病変の発生率は最大 39% です 。これは日常的な関節鏡検査では見落とされやすいため、隠れた病変と呼ばれます。したがって、ランプ病変の診断精度を高めるには、逐次的な関節鏡アプローチが必要です。まず前外側ポータルで後半月角の可動性を検査し、続いて 30 度または 70 度の関節鏡を使用してギルクイスト ポータルで後内側の滑膜ひだを観察し、次に後内側ポータルから針を使用して領域をプロービングします。男性、30歳未満の患者、接触傷害の病歴、内側プラトー浮腫、6 mmを超える弛緩、傷害からの長期間の経過、およびACLRの再修正が、ランプ病変が存在する主な危険因子です。
ランプ病変の修復の適応はまだあまり明確に定義されていませんが、ランプ病変が慢性的、半月板の不安定性を伴う、15 mm を超える場合、30 歳未満の患者に発生した場合、または ACL 再置換中に発生した場合には、修復する必要があります。半月板フックを使用した内側半月板修復は、ランプ病変の修復に好ましい方法です 。観察ポータルは、ギルクイストまたは後外側経中隔のいずれかになります。全内側半月板縫合糸は、正しい方法で病理に対処できないため、ランプ病変の修復には適していません。修復されたランプ病変の失敗率は 10.8% です 。

ACL再建時に半月板切除術を行う場所はほとんどありません。ACL再建における半月板修復の結果は部分半月板切除術よりも優れていることが明確に示された。最小限の損傷は取り除くよりも無視する方が良いでしょう。急性縦断裂または部分断裂は、膝が安定していれば自然に治癒する可能性があることが示されました。ACL欠損症で膝が固定されている患者では、通常、バケツハンドルの断裂が見られます。これらの病変では半月板の保存が非常に重要です。バケットハンドルの半月板断裂を縮小し、ACL再建時に修復せずにその場で放置すると、80〜90%の治癒率に関連することが示されました。
したがって、ACL再建中のバケットハンドル病変を縮小してその場に残すことは、半月板切除術よりも有害ではありません。

半月板ルート断裂により半月板の突出が生じ、軸方向の負荷が増大し、変形性膝関節症が進行します。ルート断裂により、接触面積が 17から 64% に減少し、平均関節圧が 13 から 126% に増加します。これは半月板切除術と同様です 。半月板ルートの修復により、負荷のない位置と負荷がかかった位置での突出（膝の内側半月板後角剥離の影響）が大幅に減少することが示されました。
半月板を保存することが原則です。修復可能な病変では、半月板修復がほぼ常に最良の選択肢となります。たとえ必ずしもうまくいくとは限らないとしても、修復可能な半月板断裂はすべて修復するというリスクを冒すことが賢明であると私たちは考えています。特定の患者の失敗リスクは 25% であり、半月板切除術を 100% 行うよりも優れています。