関節炎における滑膜ー付着部複合体

滑膜-付着部複合体（SEC)は、リウマチ性疾患分野の研究者によって提案された概念です。関節特異的因子が自然免疫応答を引き起こし、乾癬性関節炎 (PsA)、脊椎関節炎 (SpA)、関節リウマチ (RA)、変形性関節症 (OA) などの症状の表現型発現において極めて重要な役割を果たす可能性があることが示唆されています 。この概念は、滑膜（関節の内層）と付着部（靭帯と腱が骨に付着する部位）との機能的相互依存性を指す滑膜-付着部複合体が、関節内の特に炎症を起こしやすい領域である可能性があるという考えに基づいています。この概念は、初期のSpAの磁気共鳴画像法（MRI）で見られる特定の炎症パターンと、初期の関節リウマチの滑膜炎とびらんに対する靭帯と腱の位置の影響の観察によって裏付けられています。滑膜-付着部複合体は、さまざまな炎症性および変性性関節疾患における関節の炎症と損傷の理解に役立つと考えられています。

滑膜-付着部複合体（SEC）と炎症

SECは、自然免疫応答を引き起こすことにより、関節の炎症に関与すると考えられています。SEC が関節の炎症に与える影響は次のとおりです。
SECとは、滑膜 (関節の内壁) と骨接合部 (靭帯と腱の骨への付着部位) との間の機能的相互依存性を指します。 -運動の促進に関与する滑膜関節の構成部分の異常な機能が、炎症の原因となることがある。 -初期の脊椎関節炎 (SpA) のMRIで観察される特定の炎症パターン、および初期関節リウマチ (RA) の滑膜炎とびらんに対する靭帯と腱の位置の影響は、SECの概念を裏付けています。 -乾癬性関節炎（PsA）、SpA、RA、さらには変形性関節症（OA）などの状態では、SEC内の関節特有の要因が自然免疫応答を引き起こし、滑膜炎や関節炎症を引き起こす可能性があります。 -SECの概念は、組織特異的因子または「自己炎症因子」がこれらの関節疾患の病因において重要であり、共通の炎症経路または組織修復経路を共有している可能性があることを示唆しています 。

滑膜膜（SM）は付着部（E）と密接に関連しており、腱深部のセサモイド線維軟骨（SF）が上結節を覆う骨膜線維軟骨（PF）を圧迫する領域を除いて、後踵骨滑液包（B）の大部分を覆っています。マクロファージ（M）は滑膜の不可欠な部分であり、挿入部に隣接する線維軟骨に近接していると、滑液包壁または付着部自体の変性変化（DC）に関連する炎症反応の一因となる可能性があります。付着部の血管浸潤（VI）は高齢者によく見られ、血管は軟骨下骨板（FAB）の限局性がない部位の下にある骨から発生する場合もあれば、滑膜を含む腱表面の組織から侵入する場合もあります。

健康と病気における滑膜-付着部複合体

-滑膜は、関節軟骨の機能と同様に、関節軟骨の機能と同様に、付着部線維軟骨の栄養補給と潤滑という点で重要な役割を果たします。
病気の場合、滑膜と付着部組織との密接な機能的相互依存性が関節の炎症を引き起こす可能性があります。
組織の損傷または壊死により、ヒアルロン酸およびフィブロネクチンフラグメント、RNAおよびDNA、高移動度グループボックス染色体タンパク質1、糖タンパク質96、Hsp60、Hsp70、細胞性尿酸など、さまざまな内因性炎症誘発性分子が放出される可能性があります。
損傷した組織から滑膜へのこれらの分子のアクセスは、炎症や損傷を引き起こし、持続させる上で重要な役割を果たす可能性がある。特に、感染が併発し、主要な組織適合遺伝子複合体が偶発的に結合している場合には、その後の適応免疫応答につながる可能性がある。
滑膜と付着部組織は、特に関節の炎症において、関節内で密接な機能的相互依存性を示します。滑膜は後踵骨滑液包の多くを覆っており、付着部自体と密接に関係しています。滑膜は、関節軟骨の機能と同様に、腱線維軟骨の栄養補給と潤滑において極めて重要な役割を果たします。
病態が惹起されると、滑膜は、損傷した組織から放出される内因性炎症誘発性分子（付着部を含む）にさらされることがあります。

滑膜ー付着部複合体の構造と相互依存性

各付着部/付着部器官/機能的な付着部と隣接する滑膜間の密接な関係が強調されています。各腱/靭帯（関連する脂肪組織を含む）は黄色で示され、関節の透明軟骨は濃い青で示され、線維軟骨は薄い青で示され、滑膜（SM）は赤で示され、骨は黒で示されています。各ケースで、腱が骨に圧迫されているがそれには付着していない機能的な付着部（すなわち腱が骨に押し付けられる領域）が滑膜腔（SC）に近いことに注目してください。
a）指の矢状断面で見られる指伸展腱（ET）のSECの例。腱の深い表面には滑膜がありますが、屈曲した指では、セサモイド線維軟骨（SF）の領域では関節軟骨に圧迫されます。
b）足の遠位指節の長母趾屈筋腱（FHL）の腱の挿入部に関連する複雑な付着部器官。付着部に直接隣接して、腱は足底板（VP）に合流し、そこには顕著なセサモイド骨（SB）があります。この骨は関節側に関節軟骨で覆われており、これは指節間（IP）関節の一部を形成しています。ただし、セサモイド骨の深い表面は厚いセサモイド線維軟骨（SF）で覆われており、これは腱の隣の表面にある同様の（しかし薄い）線維軟骨と隣接しています。二つは腱の鞘の滑膜によって分離されており、線維軟骨の上には滑膜があります。
c）機能的な付着部のSECの変種で、腱（T）が骨の滑車（例：内踝のまわりを曲がる後脛骨腱）に巻き付き、滑膜で覆われた腱鞘に関連しています。
これらの3つの例のそれぞれにおいて、SEC複合体の解剖学的基盤は、特にマクロファージの存在を最小限に抑えることです。EF = 付着部線維軟骨；AT = 脂肪組織；PF = 骨膜線維軟骨。

びらんの滑膜-付着部複合体（SEC）がどのように関節リウマチ（RA）において侵食形成に影響を与えるかを示す模式図。側副靭帯（CL）は靭帯付着部に隣接する骨に圧力をかけ、そのためにその深部表面にはセサモイド軟骨（SF）が特徴として見られます。靭帯の残りの部分は滑膜腔（SM）で覆われています。早期のRAにおいてこれらの特徴的な部位での直接のSECストレッシングが侵食（E）形成に寄与する可能性があります。侵食の場所は通常、側副靭帯が骨の側面に沿って関節軟骨（濃い青）を延長する硬膜軟骨（PF）に押し付けられる場所です。EF = 付着部線維軟骨；SC = 滑膜腔；IP = 骨。

慢性関節リウマチと変形性関節症におけるSEC

過去10年間のいくつかの臨床および動物研究の結果から、変性した滑膜線維芽細胞が関節侵食の病因において中心的な役割を果たす可能性が示唆されています。もしこれが独占的なケースであれば、小さな関節の軟骨-パンナス接合部にランダムな位置で侵食が発生するはずです。しかし、早期のRAにおいて小さな関節で発生する侵食は、通常、側副靭帯の付着部、隣接する軟骨、骨、および滑液によって形成されるSECに隣接して見られます。このメカニズムはまだよく理解されていませんが、SECの隣にある骨の微小損傷が主要な寄与要因となる可能性があります。この可能性を支持するものとして、正常な関節では嚢胞が通常SEC領域に隣接して発生するという観察があります。そのため、RA関連の滑液炎は、このような部位で損傷が発生する固有の傾向を促進するようです。注目すべきは、高分解能MRIにより判明した関節炎性OAの患者では、SECに隣接して同じ位置に侵食が発生することがあります。小さな関節のOAでは、SECを起源とする一部の骨浮腫パターンが軟骨下領域にも広がることがあり、これによりSECと可能な軟骨損傷とのリンクが提供されます。したがって、小さな関節においては、トリガーまたは持続因子にかかわらず、慢性的な滑膜炎が早期の関節炎で観察されるSEC周囲の侵食の同じ表現に導くようです。

SECモデルの将来性

元々のSpAのenthesisベースのモデルでは、滑膜炎は主に付着部からの炎症性メディエーターの放出と関連していると見なされていました。実際、enthesisでの華やかな炎症反応は、これが関節疾患の要因である可能性があることを示唆しています。しかし、enthesisitisモデルの導入以来、関節疾患に関する理解は大きく進歩しました。遺伝的要因は炎症性関節炎において重要ですが、これについては年々広く網羅されてきました。ここでは、関節内の特定の組織因子が先天性免疫活性化に寄与する可能性があることに焦点を当てました。滑液とenthesisとの相互関係を見なし、滑膜関節疾患のスペクトラムはSECに関連して概念化できると提案しました。現在の利用可能なイメージング技術は、炎症性な滑膜の環境でenthesisで起こる変化を定義するのに制約があり、滑液炎は常にSEC関連の疾患と関連しているか、例えば滑膜の微小損傷が独立して滑膜炎を引き起こす可能性があるかどうかはまだ分かっていません。
最近では、リウマチ性関節炎などの自己免疫疾患における関節特異的な要因の重要性がますます認識されています。SEC組織のストレスに対する局所の微小環境応答（細胞の損傷を含むことがあります）が、特にPsA/SPAだけでなく他の状態でも、病気の臨床的発現を変動する程度で決まると考えられます。先行の重大な微小外傷なしにSECサイトでの異常な修復反応が炎症を開始または促進するのかどうかは、まだ明らかになっていません。歴史的にRAとPsAは自己免疫疾患と見なされてきましたが、SECのコンセプトは、関節固有の要因が危険信号として機能し、特定の病気の局在または特定の病気の発現パターンにつながる先天性免疫反応を引き起こす重要性をサポートしています。例えば、SECを中心とした関節特異的な要因の役割は、PsAではMHCの関連と初発免疫滑膜の摂動が一般的には再現されていない理由を説明します。この基づくモデルは、全般的な関節炎についての理解を向上させることができます。