柔道整復師の闇　２

柔道整復師が行う主な不正請求の内容

・水増し
例えば、１回しか行っていないのにも関わらず５回来た事にしてしまう行為、来院回数を水増しして請求額を増幅させる行為

・受傷部位数を増やす
例：仮に指をケガ（一ヵ所）をしたが、レセプトを見ると肩関節、肘（三ヵ所）までケガした部位数を増やす行為（最もポピュラーな行為）

・ケガ（受傷）をした事にしてしまう偽装
保険の利くマッサージ屋と化す最も悪質な手口、肩がこった、腰が痛いと本来保険が利かない身体の変調でも、ケガした事にして不正請求をする行為、受傷理由も丁寧に創造しねつ造をしまうと言う離れ業を持つ柔整師、技術は無いが、受傷理由の想像力は一人前になる社会の寄生虫と化す行為

・部位転がし
高齢者が長期通院しようとすると、ケガの治癒期間は基本三か月なので、三か月間請求して一か月間休んでまた違う所を受傷した事にして三か月間請求し続けると言う無限に不正し続ける行為、来た回数とか受傷部位数、どこをケガしたなど全部ウソの架空請求、一番ポピュラーで最悪な行為

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整体と称し行われる回数券商法
街中で見かける整骨院を見ると「骨盤矯正」や「肩こり」「歪み」と言う文字をよく見かけると思います。本来捻挫や打撲の専門家であるはずの柔道整復師が「整体」を掲げている整骨院をよく見かけると思います。何も知らずに「歪み」「初回限定○○円」と言う文字に興味を持ちつい入ってしまうと、初回料金と称して格安の料金なんですが、「格安にするには保険証がいる」と欺瞞を働きます。タブレットを見せて説明している整骨院はすでにマニュアル化されており、誰にでも同じ事を言っている証拠にもなります。診断や見識など微塵もありません。いざ中入るとほとんどが説明で施術時間は20分以下で効き目も何もわかりません。

「歪み」と言う語句をやたら使用することで客に不安を増強させ「一回じゃ治らないから数回来た方がいい」と、通わせるように促します。整体料金は保険が利かないと言い”都度払い”より回数券を買った方がお得だと言って無駄に高額な回数券を買わせてきます。最悪な整骨院になると、回数券を買わせた上に保険証を提出させて保険請求もちゃっかりやってお金の二重取りを行います。

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不正請求・違法行為をしないとやっていけない整骨院たち
ではなぜ整骨院が「骨盤矯正」「歪み」と言った捻挫とは全く関係無い宣伝をしているのでしょうか？
答えは簡単で捻挫や打撲で来店する人がいないからです。街中に溢れている整骨院に対し捻挫や打撲をする人がそんなにいるのか？と需要と供給における数の話で考えると明らかな供給過多であって、キッチリ法令順守を掲げて整骨院業務に勤み事業継続させる事は今やほぼ不可能とされています。
実際に捻挫や打撲になった人は速やかに整形外科で受診している人が大半であって、今や整骨院が捻挫・打撲の専門家である事はあまり知られていないかも知れません。

声かけ、誘って、不正請求
看板に書かれている「肩こり」「骨盤矯正」を見て興味をもって入ってしまった客に問診表を書かせて施術室に入れていろいろ話始めます。するとその柔道整復師は「肩こりや骨盤矯正は保険を使えませんが、ケガをした事にすれば保険証を使って負担が安くする事が出来ますがどうしますか？」と誘ってきます。「お願いします」と言ってしまったら最後保険が利くマッサージ屋と化して整骨院側の思うつぼになります。
するとその初回の時点で「一回じゃ治らない」とウソを言い、不正請求＆回数券商法が始まります。

嫌われている職業？
こうした手口をある程度把握している保険者（保険証の発行機関）は、その不正請求が常習化している整骨院が大半を占め、おまけに後が絶たたれないため、保険者（保険証の発行機関）からの問い合わせ（アンケート）が患者宛てに直接送られる事が多々あります。ハッキリ言って保険者からは整骨院は嫌われています。請求する書類には受傷した理由を明確に記さないといけないのですが、少しでもおかしな所を見つけるや否や可能な限り『返戻』と言って請求してきたレセプトを整骨院側に返して「お金は降り込めません」と断られています。

受傷理由を考えている
不正を働くために妄想の中で作り話をこしらえて受傷理由を記さなければなりません。転んだ、ぶつけた、捻った、など”どこで何をした”のか記さなければなりません。受傷する箇所や場所などはそんなにないためネタはあっという間に枯渇しワンパターンになりがちな上、ザル入学した柔道整復師の脳みそで上手くつじつまがあう受傷理由が書けるで、同じ保険請求先で全く同じ受傷理由を書いてしまったりしてレセプトは即返戻されてきます。

そんな事を考えている柔道整復師は良い仕事ができるのか疑問を持ってしまいます。

保険者（保険証の発行機関）からの問い合わせ（アンケート）来たらどうすればいいの？
保険者からのアンケートが送られる理由は
１・悪質な不正請求の整骨院の存在
２・高齢者医療保険等の負担増
３．年々増加する国の医療費

「接骨院に相談せずに」とか、「接骨院への確認は不要です」と記載してあっても、 必ず相談して下さい。と整骨院側は水際対策で患者に来たアンケートを必ず整骨院側に提出する様に仕向けてきますが、絶対に整骨院にアンケートを出してはいけません。

「アンケートの内容は３か月から半年も遡ったものが届くことが多い」からと過去の事を正確にアンケートに答える事が出来るのか？と理由を付けて、患者側の言ってる事と食い違う事で保険の請求が出来なくなり「不払い」と位置付けられて、その差額は患者本人に請求するからアンケートは提出した方が良いと半ば脅しの様にアプローチをしてきます。しかし絶対に整骨院にアンケートを出してはいけません。

アンケートは自身で回答を
1年以内の話であれば、何をしに整骨院に行ったのかは記憶があると思います。まず何をしに整骨院に行ったのかアンケートに答えましょう。
月に通っていた日数もおおよそであれば出ると思います。スマホにスケジュールを入力している人はすぐ判るでしょう。おおよそでも問題ないと思います。

仮に「不払い」が付いたとしても整骨院側から請求されることはまずありません。万が一不払いが成立して整骨院側から請求が来たら、保険者（保険証の発行機関）に対して「レセプトの開示請求をしますがいいですか？」と言えばOKです。診療報酬明細書（レセプト）と言うのを患者側の権利として行使できます。結局不正請求しているため患者にみられると困る事が多いので、結局整骨院側が泣き寝入りする結果になります。違法行為しているから当然と言えば当然です。