ウェルビーイング：Session6 ヒューマンエラーと安全重視システム(Safety Critical System)

＜授業での学び＞

・今でも仕事で事故に合う人はおり、一定の割合で致命的な怪我をする人がいる。
・ヒューマンエラーに対するアプローチとしては、以下の2つがある。
　ー個人アプローチ
　ーシステムアプローチ
・個人エラーには以下の4つがある。
　ーSlips：意図は正しいが行為を間違える
　ーLapses：意図は正しいが忘れる
　ーMistakes：意図を間違えてしまう
　　・ルールベース：間違ったルールを適用してしまう
　　・知識ベース：知らないことで間違えてしまう
　ーViolations：違反
　　・Routine：誰もがやっている、日常的に行われている違反
　　・Necessary：例外を処理するために必要があってやってしまう違反
　　・Optimising：楽をしようと手を抜くなどの違反
・Rasmussenは個人エラーを以下のように分類した。
　ースキル
　ールール
　ー知識
・システムアプローチにおけるモデル
　ーシステムモデル
　　・顕在的な失敗（Active Failures）：直接的なエラーの原因
　　・潜在的な条件（Latent Conditions)：間接的なエラーの原因
　ースイスチーズモデル
　　・エラーのきっかけが、チーズの穴を通りぬけるように、いくつもの防止策をすりぬけて、最終的に発生してしまう
　ーAcciMaps
　　・Goverment
　　・Regulations, Associations
　　・Company
　　・Management
　　・Staff
　　・Work
　ーHuman Factor Analysis and Classification System (HFACS)
　　・Organisational Influences
　　・Unsafe Supervision
　　・Preconditoins for Unsafe Acts
　　・Unsafe Acts of Operations
　　※それぞれもう3階層掘り下げられている

セミナーではいくつかのケースを読んでHFACSを使って分析を行った。なぜなぜ5回とかでもヒューマンエラーを減らす施策は立案できそうだが、こうしたフレームワークを使うと漏れをなくせそう。

＜課題論文1＞Human Factor Analysis and Classification System (HFACS)

HFACSについて解説した論文。他のモデルと重なる部分もある。個人アプローチとシステムアプローチを包含したようにも見える。それぞれがスイスチーズの1枚となる。
・Organizational Influences
　ーResource Management
　ーOrganizatinal Climate
　ーOrganizational Process
・Unsafe Supervision
　ーInadequate Supervision
　ーPlanned Inappropreate Operations
　ーFailed to Correct Problem
　ーSupervisory Violations
・Preconditoins for Unsafe Acts
　ーSubstandard Condition of Operations
　　・Adverse Mental Status
　　・Adverse Physiological Status
　　・Physical/Mental Limitations
　ーSubstandard Practices of Operators
　　・Crew Resources Mismanagement
　　・Personal Readiness
・Unsafe Acts of Operations
　ーErrors
　　・Decision Errors
　　・Skill-Based Errors
　　・Perceptional Errors
　ーViolations
　　・Routine
　　・Exceptional

Shappell, S. A., & Wiegmann, D. A. (2000). The human factors analysis and classification system--HFACS. U.S. Department of Transportation Federal Aviation Administration

＜課題論文2＞ヒューマンエラー：モデルと管理

・ヒューマンエラーには、人（個人）アプローチとシステムアプローチがある。
・信頼性の高い組織というのはシステムアプローチを用い、そこで働く個人が常に注意深くあるのを期待せず、個人が注意深くあるための仕組みを整えている。

Reason, J. (2000). Human error: models and management. BMJ: British Medical Journal, 320(7237), 768.