半側空間無視の日常生活評価【KF-NAP】
皆さんこんにちは、作業療法士の大松です。
今回は問い合わせの多い生活上での無視症状の観察評価であるKF-NAPの紹介をしたいと思います！
はじめに
※ この記事はKF-NAPのManualに沿って作成しています。
さらに詳しく知りたい方は、Manual（Free）やチュートリアルvideo（$159.99）があるKessler Foundation財団のサイトを参照ください。
このKF-NAP（Kessler Foundation Neglect Assessment Process）という評価はCBS客観スコア（詳しくはこちらへ）の信頼性をさらに高めるためにKessler財団によって開発されたもの（Chen et al., 2012; 2015）で、生活上での無視症状を検出するための観察評価です。
慢性期では特に机上検査での検出力が低いことが知られており、入院中では医療従事者が病棟生活を観察したり、外来になるとご家族の協力を得たり環境を調整をして可能な範囲でしっかり評価して症状を見つけていく必要があります💡
半側空間無視に関しては、別の記事「半側空間無視とは？？」を参照してみてください。そこでも記載されているとおり、多くは右半球損傷における左半側空間無視のため、KF-NAPのManualでも左半側空間無視を対象として記載されていますが、左半球損傷の右半側空間無視に関しても評価可能です。
無視症状の発現空間では、空間座標系として自己中心座標系と物体中心座標系の無視症状の2つに分類がされています（詳しくはリンク参照）。
KF-NAPは自己中心座標系に焦点を当てた評価とされています。
（臨床で使う際は物体中心無視症状に関しても取ったら良いのになーと思う反面、データをまとめていくという時に発散しないようにという観点だとは理解できますので、いったん置いておきます←）
日本語訳は水野先生たちが作成されており、亜急性期の方を対象とした日本語版KF-NAP（KF-NAP-J）の信頼性・妥当性検証の報告はこちらです。
原則
１．「左」「右」横方向の手がかりを与えない
「もっと左をみて」「トイレの左側に何がありますか？」
といった左右空間に関する手がかりはリハビリテーションの関わりでよく使用されますが、本来の症状が検出できなくなる可能性があるので評価時には手がかりナシが必須です。
２．左右方向の非対称性を探す
対象者の視線、上下肢、 身体が一方に動くが（左無視の方は右方向が多い）他方向にはあまり注意が払えていない様子など、無視症状があるか結論を出す前に、左右両方向を等しく確認することが重要です。
３．スコアを記録する
スコアシートに記載されている順序（１から10へ）でスコアリングすることが推奨されます。
使用される際は、ここからダウンロードお願いします。
（Enroll Freeで登録したら無料でダウンロード可）
絶対この順番で評価しないといけないってことはないですが、1→2→…→10と数字順に行うと比較的自然に評価しやすい流れになってます。
• 対象者の経過を追いたいとき（1ヶ月毎の評価など）、初回と同じ場所、同じ流れ、そして大体同じ時間帯に観察することが推奨されています。
▶︎ 覚醒、気分など1日の中でも変動します。
できるだけ他の要因を排除して症状の変化を把握しやすくするためです。
• 同じセッションで10項目すべて観察した方がよいそう。理由は後述。
各項目毎に点数をつけます。
0点 無視なし ▶︎ 左右差がない
1点 軽度の無視
2点 中等度の無視5
3点 重度の無視 ▶︎ 左空間に対して全く反応・探索・配慮ナシ
0点、3点は比較的わかりやすいですよね。
問題は…そう。1点、2点。
ここめっちゃ判断難しい。
ってことで、このマニュアルでは点数をつけやすくするためにいくつか提案してくれてます。
提案１：セッション全体で考える
対象者がセッションの2/3で左右非対称 ▶︎ 2点
対象者がセッションの1/3で左右非対称 ▶︎ 1点
※特に「1. 視線の方向」「2. 四肢の認識」の観察で役立つかも
提案２：迷った場合、対象者が行った行動が「効率的でない or 不完全」か？？と考える。
▶︎ もしそうなら、その項目は1点ではなく2点をつける。
※「5. 着替え」「6. 身だしなみ」「9. 食事」「10. 食事後の片づけ（食後に口元を拭く様子を観察する項目）」の観察で役立つかも
それでは、さっそく細かい観察評価へ進んでいきましょ～！
評価法
1． 視線の方向－セッション全体を通じて観察
眼球運動障害の確認
▶︎運動障害がある場合この項目は評価できないのでNAでコメント記載
セッション全体を通じて、対象者が自発的に視線をどのように動かし空間を探索しているか観察します。
セラピストが話をしているとき、対象者は頭部を動かしているか？
対象者は目でセラピストをとらえているか？
対象者は部屋を見回しているか？
対象者が空間の左右空間を探索するのにどれくらいの時間をかけているか記録します。
■ スコア = ３
対象者は視線を容易に右空間に向けるが、左空間に向けようとはしない。
■ スコア = ２
左右空間に向かう視線の方向に、一貫して明確な非対称性がある。
対象者はまず右を見て環境を探索し、長時間経過した後、ゆっくりと左を見る。セッション全体を通じ、対象者は多くの時間自身の右空間を見る（全体の2/3以上）。
■ スコア = １
左右空間に向かう視線の方向に、一貫性がないが非対称性がある。
対象者はまず右を見て、いくらか躊躇し、ゆっくりと左を見て環境を探索する。セッション全体を通じ、対象者は左よりも右を見ることが多い（全体の1/3以下）。
■ スコア = ０
対象者は自発的に、躊躇なく、何も促されることなく、空間の左右に視線を向ける。
2． 四肢の認識－セッション全体を通じて観察
評価される活動に応じて 上肢 or 下肢 or 両方 を指します。
右半球損傷のため、対象者の左上下肢の麻痺が生じている可能性が…
ただし、麻痺と麻痺肢を無視することは全く違います！！
麻痺肢を無視していない場合▶︎
対象者が痙性や不快感を避けようと他動的に左手指を伸ばす様子が観察されるかも。左下肢でも同様のことがある可能性が。
■ スコア = ３
左上下肢を完全無視。右手で左腕や足を動かそうと試す様子がみられない。
口頭で左腕や足の不快感を訴えることもない。
左上下肢に対する自発的に配慮する様子はみられない。
■ スコア = ２
左上下肢へ配慮する様子はわずかで不十分。
例えば…
▶︎セッション中、アームレストにおいた左腕を動かすなど 一度は左腕に気をかけるが、セッション時間の大半はあまり気にかけず、意図せず左腕をアームレストの外に垂らす。
▶︎手を洗うよ うに指示されても左手を洗わないか、偶然的に洗うのみ。
▶︎セッション全体を通じて左上下肢を半分以下 （1/3程度の時間）しか気にかけていない。
■ スコア = １
対象者が左上下肢を半分以上（2/3程度の時間）気にかけている。
■ スコア = ０
対象者は右上下肢と同じくらい、左上下肢に気をかけている。
対象者が左上下肢を動かすのが難しいと訴え、助けを求める様子がある。
3． 聴覚的注意－大きな音を出して観察
両耳に重度の難聴がないことを確認
▶︎両耳の聴力障害がある場合この項目は評価できないのでNAで難聴を記載
※ ただし片耳の聴力が失われても、必ずしも音源の特定能力を損なうわけではないので、評価を実施することはできます💡
このカテゴリを観察するには、対象者の視界から外れたことを確認してから、唐突に対象者の右側または左側で大きな音を発します。
大きな音でパンっと手を叩く、ごみ箱のような物を落としてもOK。
一度右側で行い、セッションの後半に再度左側で行います。
対象者がすぐに反応を示すかどうかを観察します。
即座の反応は、まばたきのような驚きの反応や、音源の方に頭を素早く向けることです。
■ スコア = ３
右側からの音に即座に反応を示すが左側からの音には全く反応しない。
■ スコア = ２
右側からの音に即座に反応を示すが、左側からの音には不十分かつ不正確な反応。例えば…
▶︎何かが聞こえたが、左側で発せられた音源の位置を特定できない。
▶︎実際には左側で音が発せられているも、対象者は目、頭、または身体を自身の右方向に移動させる。
■ スコア = １
右側からの音に即座に反応を示すが、左側からの音には明らかに反応時間が遅い、あるいは躊躇する。
■ スコア = ０
観察されたすべての反応が、左右両側で正確かつ素早い
4． 所持品－対象者の所持品の場所を尋ねて観察
対象者の右側にある所持品3つがどこにあるか？
対象者の左側にある所持品3つがどこにあるか？
対象者が所持品の場所を伝えられるかどうかを観察します。
対象者は位置を口頭または指差しで示します。
所持品：定期的に対象者が使用し同じ場所に留まる可能性が高い物
例（ハンドバッグ、眼鏡、歯ブラシ、額縁、衣類、花、挨拶状など）
対象者が常にあるクローゼットに自分のコートを掛けている場合。
老眼鏡が常にある引き出しの中にある、花が常に窓際にある場合。
注意点
・対象者の所持品を隠したり配置し直さない。
・対象者の左側・右側で同じ数の物について尋ねる。
・推奨は各側で3つまたは6つの物について尋ねる。
・物の数が限られている場合、セッションの後半に物と対象者の位置関係を左右反対にして同じ物について尋ねる方法もOK（下図参照）。
指示
NG「あなたの眼鏡が右にあるか左にあるか教えて下さい」
OK「あなたの老眼鏡がどこにあるのか教えて下さい」
観察
対象者がどのように周囲を見回し、環境を探索するかを記録します。
一方に目や頭部を動かすか観察することで「視線の方向」の追加情報に。対象者に上着を見つけるよう依頼し、「着替え」に移動するとスムーズ！！
■ スコア = ３
対象者は常に右側の物を見つけて指し示すが、左側の物を見つけられない。
■ スコア = ２
対象者は常に右側にある物を見つけて指し示すが、左側にある物の2/3は見つけられない。
■ スコア = １
常に右側にある物を見つけて指し示すが、左側にある物の1/3は見つけられない。
■ スコア = ０
左右にあるあらゆる物の位置を躊躇なく見つけて指し示す。
5． 着替え－前開きシャツや上着を着用するよう依頼して観察
指示 「これを着て下さい」「どうやってこれを着るか教えて下さい」
観察 どのように着用するのか観察し、体の左側と右側の違いを探します。
■ スコア = ３
対象者は右腕のみ着用を試み、左腕を完全に無視し袖に通そうとせず、助けの必要性を認識していない。
■ スコア = ２
対象者は助けの必要性を認識していない。右腕から着始め、左に続く。しかし、左腕の袖通しに要する時間は明らかに短く、左側の衣類が非常に乱雑。最終的に、左側の着衣は不完全で不十分。
■ スコア = １
スコア２と程度の差。対象者は助けの必要性を認識していない。最初に右側に注意を払い、右腕を袖に入れ、最終的にいくらか躊躇して、左腕も同様に袖を通すことができる。最終的に、着衣できるが、左側は整えられていないか、右側のようにきれいには着られていない。
■ スコア = ０
左腕の袖通しで助けを求め、左側の作業を完了するのに苦労し左腕に注意を払っている。ここでの目的は着替え能力を評価することではない。
対象者は左肩や左腕に物理的に通すことはできないが、障害を認識して助けを求めている場合は、着替えを行う間、左腕を無視していないことを示している。助けを求められたら、進んで手助けしましょう。
6． 身だしなみ－3つの身だしなみ作業を行うよう依頼して観察
このカテゴリは、洗面台と鏡によって評価されます。
洗面所や洗面台が別の部屋にある場合、「身だしなみ」の前に「ナビゲーション」と「衝突」を評価するとスムーズとなります。
（評価の流れ「着替え」→「ナビゲーション」「衝突」→「身だしなみ」）
対象者の家で行う場合
歯ブラシ、タオル、くしなどの所持品を対象者自身の洗面台で探索するように依頼することもでき、「所持品」の評価にも活用できます！
病院で行う場合
洗面道具は対象者が知らない間に移動されている可能性が高いので、「身だしなみ」を観察しながら「所持品」を評価しない方がよさそうです。
「身だしなみ」を整える際、対象者に両手を洗うよう求め、左や右の手を無視するかを観察→「四肢の認識」の追加情報に！
ヘアブラシ、石鹸、タオル/ペーパータオルなどの備品が必要です。
男性の場合、電気シェーバーを活用することもできます。
ただし、外来診察室のようにバスルームやシンクを利用できない場合、身だしなみ作業に対応できるよう環境設定をしておきましょう（詳細は「KF-NAP™検査者キット」参照）。
代表的な内容は、以下3つ。
洗顔「顔を洗って下さい」「洗ってもらえませんか？」
顔拭き「顔をきれいに拭いて下さい」
整髪「髪をとかしてください」
■ スコア = ３
3つの作業すべて、対象者は右側のみに注意を払い、常に左側を無視する。
■ スコア = ２
対象者は常に最初右側に注意を払い、少なくとも1つの作業において左側を無視する。
■ スコア = １
3つの作業すべてを完了する。対象者は常に最初に右側を気にかけており、左にかける時間は明らかに短く、十分な労力も払われない。
■ スコア = ０
明らかな左右非対称性を示さずに3つの作業をすべて完了する
7． ナビゲーション－慣れ親しんだ場所への方向を尋ねて観察
対象者の運動機能と移動方法、介助方法を事前に確認しておきましょう。
指示「私をリハビリテーション室に連れて行ってもらえますか？」など
対象者に慣れ親しんだ場所への行き方を教えてもらいます。施設の方針や対象者の身体状況に応じて、介助下での歩行や車椅子の使用もOK。
対象者に指差しや口頭で案内してもらいながら、車椅子を押してもOK。
対象者の部屋に移動するスペースが十分にある場合「身だしなみ」評価への移行として、洗面台に移動するよう指示してもOK。その際「身だしなみ」評価が終わったら、ベッドまで戻るよう指示します。
ただし「ナビゲーション」をよりよく観察するため、部屋以外の場所を選ぶ方が良いです。例えばデイルームやリハビリテーション室。
慣れ親しんだ場所へ行くのに同じ数の「右折」「左折」があるとOK。 曲がる数が限られている場合、目的地への道を尋ね、そのあと元の場所に戻るようにすると右左折の数が同じになります。
場所を移動する距離が、空間認識に障害があるかどうかを判断するのに十分な長さであるとベスト。
■ スコア = ３
目的地に行くために右折のみを試みる。
たいてい目的地に到着することができない。
■ スコア = ２
必要以上に右折し、他の選択肢がない場合は左折をする。
左折では数秒以上躊躇することがあり、右折を好むために必要以上に長いルートをとる場合がある。最終的に、目的地に到着できない場合がある。
■ スコア = １
必要以上に右折し、何回か左折して最終目的地に到着する。左折を躊躇し、右折を好むために必要以上に長いルートをとる場合がある。最終的に、目的地に到達できる場合がある。
■ スコア = ０
ほぼ同じ数の左折と右折をして目的地に到達する。目的地に最適なルートで到達することができる。
8． 衝突－別の場所に対象者自身で移動するときに観察
物に衝突することなく環境内をナビゲートできるかどうかを観察します。
対象者が真っすぐ歩くべき時に曲がって歩くかどうかではなく衝突の観察に焦点を当てます。
対象者が単独で歩いたり車椅子を使用できない場合、スコアシートのこのカテゴリに「該当なし」に当たる「n/a」と理由を記入。
右左折時など曲がる場合や、真っすぐな道の脇に物がある場合に衝突が観察されやすいです→通り道に沿って物を戦略的に配置してもOK！
対象者の左右に同数の障害物を置くことがポイント。
対象者に危害が及んだり、壁や家具に衝突するなど明らかに差し迫った危険性がある場合は、観察中に介助して防いでくださいね！
介助がないと衝突していただろうという場合、衝突として記録ができます。
■ スコア = ３
曲がる際や動く際にほぼ毎回、左側の物または壁に衝突する。
■ スコア = ２
左側の物または壁に頻回に衝突し、右側の物よりもはるかによく衝突する。
■ スコア = １
左側の物または壁に頻回には衝突しないが、右側の物よりは衝突する
■ スコア = ０
道にあるいかなる物にも衝突しない。
9． 食事－食事中に観察
「食事」と「食後の片づけ」は同時に観察します。
咀嚼または嚥下の能力を評価するのではなく、トレイ上の品をどのように見つけるかを評価します。
食事のトレイを準備し、品目を配置します。食物、箸やスプーン・フォーク、調味料（海苔やしょうゆなど）、お茶は、いつも通りトレイ上に配置します。※できるだけ左右対称に…！
食事中は、座って対象者と気楽に会話してOK。対象者があなたに特定の品を求めているときは、左右偏らない回答をしましょう。
対象者が見回してトレイ上を探索する時は「視線の方向」の追加情報に。
対象者が長い休憩を取って食べるのをやめた場合、「食べ終わりましたか？他に何かほしいですか？」と尋ねてOK。
■ スコア = ３
右側の食べ物のみを食べ、左側の食べ物は見つけられない。例えば、トレイにあるにもかかわらず対象者がお茶を頼む。お茶がトレイに置かれていると言われても、左を見て見つけることができない。
■ スコア = ２
主に右側の食べ物を食べ、左側の食べ物を食べることはめったにない。
トレイ上を右から左に探索するが、常に左側の品を見つけるとは限らない。
■ スコア = １
主に列の右側から食べ物を食べ、左側の食べ物を食べることを躊躇する。
トレイ上を右から左に探索する。
■ スコア = ０
観察できる非対称性なく、左右に品を見つけて食べる。
トレイ上のすべての品を見つけ、触ったり、認識したりすることができる。
10．食後の片付け－食事中および食後に観察
食事中および食後、自発的に口の両側を拭いてきれいにしているか
を観察します。
（片付け…とはちょっと？全然？違いますが、一旦おいておきましょう）
■ スコア = ３
口の右側のみを拭いてきれいにしている。食事中、対象者は口を拭く必要をほとんど感じず、食事中や食事後に口の左隅に食べ物が残ることがある。
■ スコア = ２
主に右側の食べ物を食べ、左側の食べ物を食べることはめったにない。患者は食べ物やその他の品目を右から左に探索するが、トレイにある品目を見つけるのが困難である。患者が常に左にある品目を見つけるとは限らない。
■ スコア = １
主に列の右側から食べ物を食べ、左側の食べ物を食べることを躊躇する。患者は食べ物やその他の品目を右から左へ探索する。
■ スコア = ０
、困難や観察できる非対称性なく、左右に食べ物を見つけて食べる。患者は、プレート上やトレイ上のすべての品目を見つけたり、触ったり、認識したりすることができる。
このnoteへの記載はChen教授にも快諾いただいてます。
I appreciate Professor Peii Chen's acceptance!!
長かったですね…最後まで読んで下さりありがとうございました！！
また自分たちの研究に関してもまとめていきますので、お楽しみに！
（え？楽しみですよね？ね？？？？？？強）
でわでわ～👋
いつもありがとうございます。皆さまにフォロー頂きながら試行錯誤していきます！