在宅で求められるリハビリとは

こんにちは、PTのsakikoです。
現在、在宅医療に携わっています。

前回の記事で病院で求められることとできること、在宅で求められることとできることは違うと書きました。
特に私が急性期の病院にいたので、そこでは退院を目指すことが多かったことにも触れました。
そうしたら在宅で求められることは何なのか。
今回はその部分を書いていこうと思います。

はじめにことわっておくと、私は訪問リハビリテーションを提供したことはありません。
訪問診療の場にいるのでそこからの視点での話になります。

訪問リハを始めようとなるポイントはやはり「ＡＤＬ低下」があるかないかがポイントだと思います。
特に退院直後の場合、リハビリに頻回に入ってほしいという意見がでて調整されることがあります。

しかし、入院中との大きな違いは、リハをいれるかどうか、最終的な判断はケアマネージャー（以下ＣＭ）によるという部分です。
入院中は医師が必要と感じたら指示をだせば基本誰でも介入できます。
しかし在宅では介護保険でリハビリが介入するとなると、介護保険の点数の中でリハビリが入れるだけの余力があるのか、という点がポイントになってきます。
注）在宅でも医療保険でのリハビリ介入もできますが、ややこしくなるので一旦おいておきます

つまり、リハビリが必要そうと医師が感じても＝すぐにリハビリ介入開始にはならずに、
リハビリ必要そうなのでＣＭさんと相談してみましょう、になるのです。
そしてリハビリ介入できる事業所の選定、点数の調整などを経て介入開始になります。

そのため、在宅でリハビリ介入する場合にキーパーソンは間違いなくＣＭなのです。
私もまだ現職1年程度ですが、色んなＣＭさんとやりとりして本当に色んなな方がいるなと実感します。
そもそも、ＣＭになるには基礎資格が必要なのですが、医師看護師リハ職などの医療分野の人や社会福祉士や介護福祉士など介護分野の人など知識の母体が本当に多種多様。
最低限の実務経験が求められますが、どこでの実務経験かによってやはりその人の色が決まるのは明らかだとおもいます。

何が言いたいかというと、リハビリを在宅で行うにあたっては、CMさんがリハビリをどう捉えているかがだいぶ重要だなということです。
よくやりとりをするCMさんはリハビリが必要そうだなと感じると、リハビリが強い事業所にすぐにアクセスして、頻回の介入ができるような調整をほぼ1日で行ってくれます。
一方、おそらくそんなにリハビリ詳しくないかなーという人はやはり調整に時間がかかる印象があります。

少し話変わって、私も実はCMの資格があります。
なのでCMの勉強をしてきています。
まずは筆記での試験があって、そのあとに講習（間に実務研修）があって1年程度の期間を経て資格を取ることができます。
（余談ですが私は間に次女出産を挟んだので2年越しでの資格取得でした・・・）
講習ではいわゆる座学もありますが、他の受講生たちとディスカッションの機会があります。
症例検討のような形でどうやってサービスを決めていくか、一緒に考えるのですが、
「転倒リスクがたかい」「あんまり外にでたがらない」などのフレーズがあると、ほぼ必ず
「まずはリハビリ」という言葉が聞かれたような気がします。
でも、あんなに講習では「まずはリハビリ」だったのが、実際の現場では「まずはヘルパー」「まずは看護師」と感じます。
リハビリは少しハードルが高い印象です。
それ自体が悪いといいたいわけではなく、なんでなのかなーと私ながらに考えています。

それで出た答えの一つが、リハビリへの認識の違い（特にCM）です。
特にCMとは書きましたが、これは他職種、医師や看護師、そもそもリハビリ職自体にも当てはまると思います。

冒頭でも書きましたが、入院中は退院を目指します。
特に急性期では早期介入の重要性を多くのひとが理解しているので、早期にできるだけ頻回に介入して早期の退院を目指します。
しかし、在宅では何がゴールになるのか、どうしてリハビリが必要なのか、その部分も多様性があるのです。
人によっては「自宅でトイレに一人で行けること」でしょうし、人によっては「できるだけ痛みなく過ごせるように筋力を維持したい」でしょうし、「退院直後で以前の環境では生活できないから環境を整備してほしい」というのもあるかもしれません。
もちろん、入院中も人によってゴールは違います。
それでも退院もしくは転院した時点で介入は終了になります。
しかし、在宅の場合は基本的にずっと在宅での生活を続けること自体が目標になるので、明らかな介入終了のタイミングがあるわけではないのです。
特に高齢者を対象にしている場合、加齢も伴いよくなる一方のひとはまずいないです。
そんな中で目的をしっかりと定めないとダラダラと何となくリハビリを続けることになる可能性もあります。

ここに在宅で求められるリハビリの役割の答えがあるかなと私は感じています。
「リハビリではこんなことができますよ」「こういう困りごとに対応できますよ」「この人はこういうところまで改善するとおもいますよ」「機能の改善は難しいけど、こうやって環境調整すれば生活しやすくなるとおもいますよ」
など、リハビリ職だからこそ提案できることがあると思います。
そしてそれが他職種に伝われば、介護保険の中でもっと効率的にリハビリを利用できるんじゃないかなと感じます。

迅速にリハビリをいれてくれたり、調整できるCMさんはきっとこのリハビリだからこそできることを理解されていて、うまくリハビリ職を使うことができているのだと思います。
退院直後に頻回に介入してADLの底上げをすることで生活がぐっとしやすくなると思います、そしてヘルパーさんや福祉用具など不足している部分を補って生活しやすい環境を整える、こういった使い方はうまいなーと思います。
また退院直後で医療的な処置が多くて最初は看護師さんの力が多く必要な方もいます。
そういう場合はまずは看護を重点的に使って、少しペースがつかめたタイミングでリハビリを導入して今度はADL向上を目指す。
そんな使い方もなるほどと思います。

つまり、在宅で求められるリハビリテーションの役割は、その人にリハビリ職として何が提供できるのか、それがどのようなメリットがあるのかそれを説明できることだと思います。
説明する相手は患者さん自身やご家族はもちろん、CMや医師、他職種全般に対してです。

現職について「PTってなにができるの？」と医師に聞かれたことがありました。
病院ではまずそんなことはなかったです。
その時に受けた衝撃と一般的なことしか答えられなかったもどかしさは今も残っています。
PTとして何ができるのか、それは現場によって異なると思います。
でもそれをしっかりと言語化できること、他職種に理解してもらうこと、そしてしっかりと実感してもらうこと、それが現職で働く上での目標の１つでもあります。

私もまだまだ勉強の身ですが、それなりに経験年数ばかり上がってきているので私の持っている経験を発信して、色んな方の役に立てたらと考えています。
読んでいただき、ありがとうございました！