肥満を伴う治療困難喘息患者について食事療法(TDR:toral diet replacement)減量プログラムRCT

肥満を伴う喘息の存在は喘息phenotypeとしての認識は高まっていると思う。治療困難を伴うことも知られている。具体的な減量介入プログラムにはばらつきが伴う。英国でのCWPが、完全食置き換え（TDR）、段階的な食物再導入および体重減少維持レジームの３つを含むプログラムである。日本でもフォーマルに検討してほしいものだ

A total diet replacement weight management programme for difficult-to-treat asthma associated with obesity: a randomised controlled feasibility trial
Varun Sharma, et al.
Chest
Published:January 14, 2023
DOI:https://doi.org/10.1016/j.chest.2023.01.015
https://journal.chestnet.org/action/showPdf?pii=S0012-3692(23)00117-4

序文から：喘息患者の約17％は、吸入技術の低下、治療の非遵守、肥満などの併存疾患などの要因により、治療が困難な疾患を抱えている。肥満を伴う喘息はステロイド反応性が低く、コントロールやQOLの低下、罹患率や死亡率の上昇につながり、治療の選択肢も限られている。肥満が喘息に及ぼす病態生理学的影響は、多因子性である。体重超過は、胸壁力学 に直接的な影響を与えるだけでなく、気道閉鎖 、気道過敏性 、気道炎症 を増加させる。
4件の研究（合計n = 197）のCochraneレビュー では、体重減少が喘息コントロールを改善する可能性が示唆されているが、証拠の質は低く、さらに十分に構築されたランダム化比較試験が推奨されている。 英国では、Counterweight-Plus体重管理プログラム（CWP）は、完全食置き換え（TDR）、段階的な食物再導入および体重減少維持の、管理栄養士がサポートする市販のレジームである。このプログラムは、肥満（平均体重減少量10kg；約3分の1が15kg以上の減少を達成）および2型糖尿病（症例の46％で寛解）に対する効力を示している 。
喘息における効果は評価されておらず、CWPの利用が喘息コントロールおよび喘息関連のQOLの改善につながると仮定した。
この仮説を検証するために、肥満で治療が困難な喘息患者を対象に、CWPの無作為化比較概念実証試験を実施。ここでは、介入プログラムの第一段階終了後、最初の16週間の治療に関する主要評価結果を報告する。

【背景】肥満は、しばしばコントロール不能で治療が困難な喘息と関連し、罹患率と死亡率を増加させる。これまでの研究では、体重減少が喘息の転帰を改善する可能性が示唆されているが、研究対象となる喘息集団は不均一であり、体重管理の最適な方法に関するコンセンサスは不明である。Counterweight-Plus体重管理プログラム（CWP）は、エビデンスに基づく、管理栄養士主導の完全食置き換え（TDR）プログラムである。
【研究課題】
治療が困難な喘息と肥満のある患者において、通常ケア（UC）と比較してCWPの使用は喘息コントロールとQOLを改善することができるか？
【研究デザインおよび方法】
治療困難な喘息と肥満度30kg/m2以上の成人を対象に、1：1（CWP：UC）の無作為化対照単施設試験を実施しました。CWP：12週間のTDR期（800kcal/日の低エネルギー食），段階的な食事再導入と1年までの体重減少維持。主要アウトカム：16週間にわたる喘息コントロール質問票（ACQ6）スコアの変化。副次的評価項目：喘息QOL調査票（AQLQ）スコアの変化。
【結果】
35名の参加者が無作為化され（36名がスクリーニング）、33名が16週間のフォローアップに参加した（CWP17名、UC16名）。全体として、ベースライン時の平均（95％CI）ACQ6は2.8（2.4、3.1）であった。体重減少はUCよりもCWPで大きかった（平均差 -12.1kg; 95%CI -16.9, -7.4; p<0.001）。ACQ6は、UCよりもCWPでより改善した（平均差 -0.69; 95%CI -1.37, -0.01; p=0.048）。CWPではUCよりも多くの参加者がACQ6の臨床的に重要な最小限の差を達成した（53％ vs 19％； p=0.041； NNT 3（95％CI 1.5，26.9））．AQLQの改善は、UCよりもCWPで大きかった（平均差0.76；95%CI 0.18, 1.34；p=0.013）。
【解釈】
構造化体重管理プログラムの活用により、治療が困難な喘息と肥満の成人において、通常のケアと比較して16週間にわたり喘息コントロールとQOLの臨床的に重要な改善が得られた。この一般化可能なプログラムは、この困難な表現型に提供することが容易である。長期的なアウトカムは引き続き研究されている。

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ダイエット介入について

Counterweight-Plus weight management programme (CWP)
CWP consisted of three phases: total diet replacement (TDR),
(0-12 weeks), food reintroduction (13-18 weeks), and weight loss maintenance (19-52 weeks), and was delivered by experienced dietitians with CWP training (see online supplement for further details).
The TDR phase comprised of a low-energy liquid diet consisting of 825-853 kcal/day (approximately 59% carbohydrate, 13% fat, 26% protein, 2% fibre), administered via sachets of dried soups and shakes in a variety of flavours, made up with water by the participant(被験者の手により様々な味の乾燥スープやシェイクを小袋に入れ、参加者が水で作り上げる方法で投与)
The dietitian team reviewed participants at one week and then fortnightly. To allow flexibility for participants, acknowledging other commitments or logistical limitations, this phase was extended to 20 weeks if participants did not lose >15kg by week 12.
Conversely, if a participants BMI fell to <23.0 kg/m2 108 then food reintroduction was introduced earlier.
The food reintroduction phase involved a reducing formula diet and stepwise reintroduction of calorie-controlled meals (with fortnightly dietitian review continuing).
Flexible periods of 2-8 weeks were used for this phase based on participant confidence with weight loss management.
In the weight loss maintenance phase, dietitians provided individually tailored calorie prescription for weight stabilisation and to prevent weight regain, with monthly reviews.
All programme phases were underpinned by recognised behaviour change strategies [25, 26]. Dietitian-led relapse treatments to correct weight regain were available [27]. Standard asthma care was continued in all participants in all groups.