１話無料公開！トイレまでの歩行獲得を目的に「セミナー動画・レポート付き」【サロンVIP無料】

＜セミナー概要＞

病院でリハビリをしているとトイレまでの移動が自立になると、活動量が増えるけど、なかなかADLアップをしていいのか自信を持って判断できない。看護師がOKしてくれない。なんて場面に直面することはありませんか。そんなとき、何ができたらADLアップできるのか明確でしょうか。

TUG（Timed Up & Go Test）？10m歩行？、Berg Balance Scale （ BBS）？これらがカットオフ値を超えたらでしょうか。意外に不明確なのではないでしょうか。この視点が明確になると明日からの臨床で担当患者様の活動量UPや目的をもった移動動作の拡大につなげていけると思います。

そして、作業療法士としての山本はADLアップのために歩行をどのように捉えるのか、歩行セミナー講師の中上はトイレまでの歩行獲得というカテゴリーで、普段の歩行と変わった視点で歩行を考えているのか。など内容は盛りだくさんですね。

＜セミナーレポート＞

【歩行獲得を目的に】

脳外臨床研究会会長作業療法士山本と脳外臨床研究会歩行講師理学療法士中上がトイレまでの歩行獲得のための思考展開の仕方、評価方法、治療選択の一連の流れを症例動画を用いてシンプルに明確に伝えていく。

【患者さん動画視聴】

●何が気になりましたか？
●どんな評価をしますか？
左麻痺のある女性の患者さん。立ち上がりから４点杖を使った歩行、トイレへ入る際の方向転換と便器への着座までを自分が担当セラピストだと思って、どこを評価するのか何を改善させるのかを考える。

【思考の見える化が必要】

リハビリの時に悪いところばかりに着目していないか？
立ち上がりが下手、バランスが悪い、荷重できてない、この問題点は動作レベルの評価（麻痺側下肢の支持性なのか？体幹の伸展がない？バランスが悪い？立ち上がりが問題だな）と症状レベルの評価（姿勢筋緊張、運動麻痺、バランス障害、筋力）なのか、気になるところに対してアプローチするけど結局何が良くなって歩行が変わるのか何に治療したらいいかわからない。

【思考のの３ステップを考える】

行為（参加）：尿意・便意を催した際自分でトイレにいって欲しい
動作（活動）：＜基本動作＞座位・立ち上がり・立位
　　　　　　　＜移動動作＞移乗・歩行or車椅子
　　　　　　　＜トイレ動作＞下衣あげさげ　清拭+尿意・便意
運動（身体機能）：今回は歩行に着眼するので
　　　　　　　　　立脚相（荷重の受け継ぎ・単脚支持・前方推進力）
　　　　　　　　　遊脚相（下肢の前方振り出し・接地準備）

【そもそも歩行とは何か？】

歩行とは重心移動の連続。重心の上げ下げ　　　　　　　　　　　　　　　　　（立ち上がり、立位保持ができることが重要）
立脚期（リズムとパターン）荷重の受け継ぎ・単脚支持・前方推進力
遊脚期（スタート・ストップ・方向転換・障害物回避）下肢の前方振り出し、接地準備

【そもそも重心移動の重心とは何か？】

重心とはT H７と大腿近位1/31の中点。バランスとは支持基底面に重心を維持すること。重心が上がらないということは張力が低くなっている可能性がある。張力の維持とは筋緊張。重心を移動させようと思ったとき、上下の重心移動である立ち座り、屈伸運動で評価できる。だからこそ歩行に立ち上がり、立位保持、つまり重心をあげる保持することが重要。

【歩行評価の優先順位】

支持基底面と床反力の関係性である立脚期と空間における下肢の位置変化の遊脚期どちらの問題か？
パッセンジャー（上半身：頭部・体幹・上肢）とロコモーター（下半身：骨盤・下肢）どちらに問題があるのか？

【患者さん動画での評価】

まず自分でトイレに行くために必要な基本動作は座位と立ち上がりと立位。座位は安定している。ということはパッセンジャーへの治療の優先順位は低い。立ち上がりと立位は問題あり。つまりロコモーターの問題、立脚相を変える必要がある。立脚相の中でも、荷重の受け継ぎ、単脚支持、前方推進力全てに問題があるが、荷重の受け継ぎが一番問題。重心が持ちあがらない。つまりL.R荷重応答期の問題。そこで必要な機能とは足関節の背屈、膝関節の伸展を見ていく必要がある。患者さんはの足関節の背屈の可動域と筋緊張の要素である下腿の前傾を見る。患者さんは足底接地した時に、伸長反射異常がおきている。下腿の前傾を出すためには、痙性を抑制することが必要。２関節筋で痙性がおきやすい腓腹筋の随意収縮を評価する必要がある。腓腹筋を触りながら反対の手で荷重は前足部にしっかりのせることが大事、その状態で踵を挙上することができるか。ここの評価治療をすることで患者さんの重心持ち上げが変わるかどうか、そして荷重の受け継ぎができたことで歩行のパターンやリズムが変わりトイレへの歩行が変わるかどうかをみていく。行為までを意識した運動への介入が必要。

患者さんがトイレに一人で行くという行為の歩行を評価する際には、そのために必要な活動の構成要素を考える。例えば、基本動作（座位・立ち上がり・立位）、移動動作（移乗・歩行）、何ができていて何ができていないのか。できていないものはどこを介助したらできるのか。その介助した部分が治療対象となる。今回は歩行の立脚期の荷重の受け継ぎ、重心を持ち上げる、つまりL.R荷重応答期の足関節背屈の動きからの評価治療選択となった。階層だてて、構成要素に分けて考えていくことで、何を獲得するために何にアプローチした運動なのかが明確になる。この思考方法で評価治療を整理すると、ただ立ち座りの練習をして何が良くなったのかわからないといった日々の臨床の悩みがすっきり解決するなと感じました。I.CとかL.Rという言葉だと問題点がわかりにくいけれどどの時期に相当する衝撃吸収ができているか、重心持ち上げができているか、その時期に相当する運動は何かと対応させて考えていくと患者さんの動きが見えてきました。階段を一段ずつのぼるようにリハビリも階層だてた治療ができるような思考とても勉強になりました。

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【セミナー動画】