１話無料公開！立位保持・ステップ　トイレ内移動獲得に向けて編「セミナー動画・レポート付き」【サロンVIP無料】

立位保持・ステップ　トイレ内移動獲得に向けて編

トイレ動作を獲得するに向けて、ズボンやリハパンを下げることはできるけども、あげることができない。麻痺側の臀部がはみ出ている。下に手を伸ばそうとした時にふらついて、看護師から自立にはできない。なんていう場面を経験しませんか？

でも、何ができたらその問題が改善されるのかわからずリハビリで動作練習が中心になっていたりしませんか？今回は、そんな場面で悩む先生必見ですよ。

＜概要＞

移動と聞くと、平行棒内で行ったり、歩容を見たりするわけですが、実際、歩けたり、歩容が良くなったとしてもトイレ内での動作時に危険を感じたり介助を要したりしませんか？今回は立位保持・ステップ　トイレ内移動に特化して移動を考えセミナーです。

セミナーレポート

【患者さん動画視聴】

左麻痺のある女性の患者さん。立ち上がりから４点杖を使った歩行、トイレへ入る際の方向転換と便器への着座まで、トイレ内での立ち座りを自分が担当セラピストだと思って、どこを評価するのか何を改善させるのかを考える。

【思考の見える化が必要】

リハビリの時に悪いところばかりに着目していないか？
問題点が動作レベルの評価と症状レベルの評価と混在していて、気になるところに対してアプローチするけど結局何が良くなって歩行が変わるのか何に治療したらいいかわからない。１つずつステップアップする治療ができるかどうか。

【思考の３ステップを考える】

・行為（参加）
尿意・便意を催した際自分でトイレにいって欲しい

・動作（活動）
＜基本動作＞座位・立ち上がり・立位→重心の上げ下げできるか
＜移動動作＞移乗・歩行or車椅子→重心の持ち上げと重心の保持に問題　　＜トイレ動作＞下衣あげさげ　清拭+尿意・便意
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・運動（身体機能）
＜トイレへの歩行＞
立脚相（荷重の受け継ぎ・単脚支持・前方推進力）が特に問題
＜下衣の上げ下げ＞　立ちあがり、立位保持、かがみ動作、リーチ、動作
＜トイレ内移動＞　　遊脚相（下肢の前方振り出し・接地準備）

【トイレ内移動と歩行は同じでいいのか？？】

同じではない。トイレ内歩行は随意歩行。
前方ステップ、サイドステップ、クロスステップ、バックステップ

【トイレ内移動とは？】

ドアを開ける→内移動→トイレ動作→内移動→ドア閉める
方向転換（サイドステップ・クロスステップ・横歩き）→バックステップ→トイレ動作

【ステップの構成要素（クロス・サイド）】

下肢の振り出し（下肢の方向性を決定）　股関節・膝関節　　　　　　　
→トイレ動作特有
下肢の蹴り出し（下肢前方へ推進力）足関節・足趾　　　　　　　　　　　→歩行と一緒
荷重の受け継ぎ（衝撃吸収、重心の持ち上げ）膝関節・足関節　　　　　　→歩行と一緒
下肢の単脚支持（重心の保持、重心の持ち上げ）骨盤・股関節　　　　　　→歩行と一緒

【横歩きの構成要素　５相に分ける】

準備期　②振り出し　③準備期　④引き寄せ期　⑤最終期　
下肢の側方の単脚支持（重心の保持）股関節　膝関節　足関節　　　　                →歩行と一緒
下肢の側方振り出し（下肢の方向性を決定、接地の準備）股関節　膝関節.           →トイレ動作特有
側方重心移動（重心の保持しながら移動）骨盤　股関節　　　　　　　                →トイレ動作特有

【バックステップ（後方への数歩のステップ）の構成要素】

立脚相が大事
荷重の受け継ぎ（衝撃吸収・重心の持ち上げ）膝関節、足関節、足趾　                 →歩行と一緒
下肢の単脚支持側（重心の保持、重心の持ち上げ）骨盤、股関節　　　                →歩行と一緒
下肢の蹴り出し（後方への推進力）膝関節　　　　　　　　　　　　                 →トイレ動作特有
下肢の振り出し（下肢後方への振り出し、接地の準備）股関節膝関節　                 →トイレ動作特有

【患者さん動画を再度評価】

重心の保持できない立脚期は歩行の練習をしていく必要がある。これは立ち上がりでも歩行でもトイレ内動作でも問題になってくる。重心を上げて保持する能力のことを筋緊張。患者さんは筋緊張の問題があった。
前方ステップ（随意性）は良い。後方ステップに必要な足を引くという立ち上がりに問題が出てくる。基本動作ができないからトイレ内動作ができない。立ち上がりで足を引くことはトイレ内での方向転換や足を出す位置や靴を履くことにも繋がってくる。運動麻痺という随意性の要素に問題があった。
つまり、筋緊張と運動麻痺の問題がでていたのでその治療をする。

【筋緊張や運動麻痺を変えると何が変わるのか？】

筋緊張を変えることで、トイレ動作の何が変わるのか、立ち上がりや着座、トイレ内歩行の立脚相が変わるからバランスをくずさなくなり介助しなくて良くなる。どうやったら筋緊張をあげられるのか、重力を重心線へ圧縮してかける。重力を足すのと外力を足すのは違う。ヘッドの動きで判断できる。どこに荷重していくかどこの張力が弱いか。どこの抗重力筋が弱いのか。股関節伸展できなければ重力かけていけない。だから可動域が必要。円背も問題となってくる。
運動麻痺を変えることで、足を後ろに引けるようになる、それはつまり、立ち上がるときの支持基底面や骨盤の前傾を作る。そうすることで、下肢の振り出しなどのステップ、一歩目が変わりバックステップも変わってくる。
下肢の随意性。方向性は股関節、代償としては体幹の回旋で代償、足重い場合は体幹の伸展がおこる。距離は膝、骨盤もいる。構え、操作は足関節・足趾の問題。
患者さんの問題点は筋緊張と運動麻痺の２つ。つまり、治療としては重力を足していく練習と随意運動をしていく。

【まとめ】

なぜ日々の臨床に困るのか。悪いところ一点集中、ここが悪いからここを治療しようってゆう単独的要素だけで、その運動を治療することで動作や行為の何が変わるのか、関連性がどこにあるのか、どこに問題があってそれがA D Lにどれだけ影響するかを整理する思考の仕方を学ぶことが大事。介助しているところが患者さんの治療するべきところ。構成要素を分けてできているところ、できてないところを明確にして、治療した結果、何が変わったのか変わらなかったのかを見て段階的に治療を構成していくことが患者さんのフルリカバリーへ近づく方法！！

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