小脳疾患の臨床の考え方
お疲れ様です。はらリハです。
本日は…
「小脳疾患の臨床の考え方」についてを説明します。
はじめに
小脳といえば…
眼振や、振戦、体幹失調となど、思い浮かぶのは簡単です。
でも、振戦とか、失調とかは、何で出現するのか知っていますか？
指鼻試験や躯幹評価など、検査項目は出てくるけど、それって何を見る検査なのか？
失調があるか、ないか、の判断だけで使っていませんか？
知識は多いに越したことはありませんが、臨床に結びついていない知識ほど、勿体無いものはありません。
「なぜ？」を解明し、少しでも臨床に繋げられる知識をお伝えできればと思います。
片麻痺と小脳疾患の違い
片麻痺の割合と比較して、運動失調など、小脳系の患者さんが担当になる頻度ってすごく少ないです。
経験が少ない分、臨床で担当するとなかなか上手くいかないケースが多いと思います。
小脳疾患に対して、片麻痺のリハビリと同じ方法を取っていませんか？
違いは何となくわかるけど、リハビリは同じメニューで行うと、効果は薄いと思います。
根本的な問題が違うからです。
片麻痺は上位運動ニューロンの問題が起きますが、小脳疾患では運動はできます。
運動が行うと上手くコントロールできず、揺れが起きるのが小脳疾患と特徴です。
ここを押さえて、小脳疾患につてい考えていきましょう。
臨床の考え方
ここで得た知識を、使える知識にするために、原因追求の流れやコツは知っておかなければ宝の持ち腐れになるので、まずは臨床の考え方を学びましょう。
臨床の考え方…
① スタート
治療部分と治療方法の選択を目的とした情報収集
② 目標設定
何を目指すかによって何が必要なリハビリか
③ 原因追求
なぜ、その目標が達成できていないのかの原因の仮説
④ 評価
仮説があっているか評価
⑤ ゴール
治療部位と治療方法の選択
例を出しながら上記の「臨床の考え方」をベースに解説します。
分かりやすく、片麻痺ケースで考えましょう。
「歩く時に右手が曲がってしまう」で現象を整理しましょう。
☑︎ 過去は「右手が自由に動かせていた」
↓
☑︎ 原因は「脳卒中」
・随意的に収縮しない → 運動麻痺？
↓
☑︎ 現在は「動かそうと思うが肘の屈伸が思い通りに動かない」
・上腕筋、上腕二頭筋、浅指・深指屈筋の筋緊張の評価
→ 上位運動ニューロン障害＝脳卒中により皮質脊髄路の障害を受けていると仮説
↓
☑︎ 評価「仮説があっているか」
↓
☑︎ アプローチ「環境、行動、能力」
・治療部位は皮質脊髄路なので…「上腕筋、上腕二頭筋、浅指・深指屈筋の収縮練習」
↓
☑︎ ゴール「肘が曲がらずに歩行が可能」
上記のような考え方をすることで、知識を臨床に繋げることができ、結果の出せるリハビリを提供できます。
次に、小脳疾患で考えて見ましょう。
小脳疾患に対して「学ぶべきこと」は何か
まずは、現象を見ます。
・物を掴んでい無いと立位保持ができない？
・手を伸ばすと揺れている？
・歩くと上半身が左右に揺れている？
・足元ずっと見ている？
など、現象に？をつけながら「こうなんじゃないか？」を考え、現象に対して原因を追求しましょう。
現象に対して、原因が「小脳障害」に至った場合は、
☑︎ 小脳の役割は〇〇だから
☑︎ 障害されると〇〇の機能が失われ
☑︎ 〇〇、〇〇、〇〇ができなくなることで
☑︎ 動作時に〇〇の障害が起きる
ここの知識を学ぶ必要があります。
ここの知識を学んだ上で臨床では…
▶︎ 動作時に〇〇の障害がおこる
↓
▶︎ なぜ、できないのか？
→〇〇、〇〇、〇〇できなくなるためで
↓
▶︎ 〇〇は小脳の役割であるため、〇〇が障害されているのは小脳障害が原因であると考える
このような考え方ができるようになります。
小脳の役割
脳の役割として「運動の企画やプログラム」と「運動の実行系」の２つに分けることができます。
小脳は「運動の企画やプログラム」の方に当てはまります。
大脳皮質連合野から補足運動野や基底核で「運動の手順」を決めますが、「運動手順の詳細」を決めるのが運動前野と小脳の役割になります。
なので、手が震えるたりするのは「運動の企画やプログラム」が原因で運動失調が出現します。
ここを考えると、リハビリでは「運動のプランを立てる練習」をしなければいけません。
どんなプログラムで手を動かし、足を動かし、体幹を動かしているのかを考え、評価と治療を行う必要があります。
随意運動の調節と組み立て（FF）
四肢と体幹の運動制御（FB）
姿勢維持と眼球運動
まとめ
小脳は「運動プログラムの組み立て」の役割がある
↓
その中でも「随意運動の協調性と姿勢維持」の組み立ての役割がある
↓
その役割が障害を受けることで「随意運動の協調性と姿勢保持障害」が出現する
↓
結果、「運動失調」と呼ばれる協調性を失った状態が現象に現れる
→評価すべき部分は「麻痺側と非麻痺側で筋肉が収縮するタイミング、組み合わせ、出力」の違いを見つける
→その違いを運動の中でFF優位で学習を進めていく
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