【拘り】ーケース記録
Twitterで支援記録ーケース記録の話題を出しました。以前はスタッフ間で散々議論しましたが、最近はあまり聞かないです。
ケース記録とは
基本の考えとしては、何かしら支援をしたとき、通院をしたとき、特変のような、必ずスタッフ間で共有しなければならない出来事があったときには、必ず記録に残します。
書き方の基本
相談の仕事をしていて、記録の経験が浅かったときに、指導を受けた記憶があります。それを元に現在に至ります。
例えばですます調ではなく、である調、主語（ご本人、または支援者、家族）をはっきりと、客観的な事実を書く、といったことは基本中の基本です。
私見、つまり個人的な意見は記載しないことが基本です。ただし、会議の前に皆に周知しなければならない、といったときはわざと書くときは私はあります。（賛否両論はあるでしょう）
現在の法に基づいた記録の形
3ヶ月に1回のモニタリング・支援計画更新に伴う面談は必ず記録に残ります。日々の記録については、通所時の様子はご本人に毎日書いていただく一方で、支援職としてはご本人の記録にコメントをします。
訓練プログラムでの様子や、相談時のこと、日々の変化や外部活動でのことなどを書いています。
では、記録を書くことで大事なことはなんでしょうか。以下の項目を挙げました。
★【定点】を書く
特に変化がない、安定しているときであっても記録は残します。理由は何か不調や心身の変化があった際、何が原因だったのか、いつから体調が悪くなったかの基準になるからです。悪くなったから、対応すれば良いのではなく、原因を掴むためにはある一定のスパンが必要です。
季節の変化の影響なのか、人の入れ替わりの影響なのか。それはそのスパンがいつからいつまで、がはっきりする必要がありますよね。
★後に残すこと、繋ぐために記録を書く。
支援者が記録を書くことは、客観的な事実を元に他スタッフに情報を共有するため、と同時に支援者自身の業務を証明するものでもあります。相談したから終わりではなく、言葉の変化、表情の変化など五感をフル回転して感じることを書くわけで。
面談以外でも、折々での支援者側の気付き、疑問というのは残していくことです。ヒヤリハットに当たること、も、例え勘違いであっても書くべきではないでしょうか。
もちろん事実と異なることを書くのは論外ですが、細かな気づきを残すことは大事であるし、それを無駄と思うことはないと思います。
記録は、以前は手書きが一般的でしたが、最近はPCで記入することが増えています。一方で保存のあり方、個人情報の漏洩について敏感になっていくことでしょう。
次回は、記録の見方、動き方を取り上げていきます。
皆様にわかりやすく、また理解していただけるような内容を目指します。サポートして頂けると幸いです。