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統計とリスクコミュニケーションの話｜雑記

matsunoya

こんにちは！
matsunoya です。

統計とリスクコミュニケーションにまつわるあれこれを Facebook に post していました。過去のコンテンツからもってきて若干編集したものを、この note にざっとまとめておこうと思います。
ハウツーや入門編というより思い出帳のような雑記です。

Here: https://note.com/matsunoya_note/n/n3b3416e0105d
note 全文：8522 文字｜17分（500 文字/min）

オリジナル FB postは下記のアカウントのリンクにあります。

facebook.com/Yukiho.Takizawa/posts/601127123659607
https://www.facebook.com/Yukiho.Takizawa/posts/360129994425989
https://www.facebook.com/permalink.php?story_fbid=1697178653914298&id=1605517303080434

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統計とリスクコミュニケーションの話｜

私は、製薬企業のR&Dにいた関係で、会社に入ってからブランクなく統計手法をずっと使ってきましたから、企業の中で、統計の取り扱いがクリティカルな場合に、どこがボトルネックになってくるか、なんとなく体験したことからわかるところがあります。

厚生労働大臣へ提出する製造販売承認関係の科学的根拠資料の作成などの中で、統計は常に使う手法の一つです。

統計という学問は哲学的なところがあります。

若い頃、20歳前後までに統計の基礎を修了していないと、会社に入ってから、統計学を理解しようと頑張っても、大人になってからチェロの演奏を習い始めた人のように、並大抵のことでは統計学を理解して数値とレギュレーションやガバナンスを滑らかにつなげるような科学的考察、統計手法の選択あるいは最適化が可能なスキルが身につくことはありません。

ですから、大学の必修単位として何単位か単位を取得して、統計学を修了している、大学で統計学を単位としてとっている人以外は、統計と関わるようになった時、統計の理解に絶望的なコンピテンシーのギャップが生まれます。

自覚する人は多いと思います。

見ていると、なんとかわかっているようにふるまう場合が多いです。

他方、統計学だけ純粋に深く習得している人がいます。

この人たちは、専門性の高い仕事は難なくこなすのですが、レギュレーションやガバナンスにおけるリスクコミュニケーションの点で、中間に、コミュニケーションをとることができるテクニカルなマネージャーが挟まらないと、直接、統計がわからないガバナンスやレギュレーション関係のマネージャーと話しても、論点がずれることが多いです。

そういった点からいうと、国立大学薬学部では、法規・制度・倫理というレギュレーションの単位も取りますし、統計学の単位も取ります。

数値を読み取り数値からリスクを考察するというレギュラトリーサイエンスの基礎の基礎というところまでは、薬剤学や薬物動態学、毒性学などで単位を取って学びます。

ですから、国立大学薬学部で教育を受け卒業に至った人の場合、統計に関して、ガバナンスとの整合性を取ったリスクコミュニケーションは、例えば、製薬企業のR&Dや申請業務で実務を積んだ企業側のレギュラトリーサイエンスをリテラシーとして実行可能な人は結構います。

適材適所で、統計学、レギュレーション、並びに数値からレギュラトリーサイエンス的な考察を行うときの数値の取り扱いに詳しい人を、現場の高度専門職とガバナンスとの間のリスクコミュニケーションのためのテクニカルなマネージャーにおいておけば、十分、スケーラブルなリスクコミュニケーションがとれる体制になると思うのです。

厚生労働省を例にとれば、文部科学大臣や厚生労働大臣は、これから、統計学の教育の一層の充実を図っていくという方針を打ち出していますが、現状では、そのような人材が厚生労働省に入省してくることは、５年か６年か、10年か先になるわけですから、省内にいるマネージャークラスの国立大学出身の薬剤師をリスクコミュニケーションの体制に入れれば済むことではないでしょうか。

一方、製薬企業における品質リスクマネージメント（Quality Risk Management: QRM）においてもまた、マネージャークラスの国立大学出身の薬剤師をリスクコミュニケーションの体制に入れれば済むことではないかと思います。

私が提案することではないですが、何となく気づいたので。

同じということではないので話が若干ずれますが、エピソードを一つ。

工場における品質管理に統計を活用する手法の開発の一助とするテーマを担当したことがありました。

オラクルによって、アーカイブされているリレーショナルデータベース形式の膨大な品質管理のデータを、インターフェイスからクエリで一部抽出する必要があったのですが、私の手元にある端末では、クエリの実行に2時間以上かかってしまいました。

その間、PCがフリーズしたような状態になって、それを2時間見守るしかないことが非効率だと思い、オラクルからテーブルを1枚作成してもらえると、将来的には、ルーティーンで品質管理に使用できる便利な表や視覚化したグラフが作成できることに気づきました。

私がオラクルのリレーショナルデータベースへの直接のアクセス権を持っている部署にいたわけではなく、データベースへのアクセスと操作は、本社の情報技術部にその権利がありました。

情報技術部に、その仕事を依頼しようとして、グループ長レベルでは容易に非公式な合議ができました。しかしながら、電子承認システムが部長レベルの承認になっていて、情報技術部長が疑義をもってしまったのです。

わたしに話がおりてくればよかったのですが、情報技術部長の上の「専務」に情報技術部長から話がいき、「半ギレ状態の情報技術部長」と同じく半ギレ気味の専務に、本社に呼び出されました。

「すでに謝りたい気持ちになっている上司」と共に、私は用意したプレゼンを抱えて一緒に本社会議室まで出向いていきました。

私の失敗は、その依頼した仕事が、予算では1万2千円くらいのシゴトなので、グループ長との口頭の合議でよいと高をくくっていたことでした。

確かに専務が決済する単位の予算ではないので、ワタシの渾身のプレゼンの後、何となく専務がばつが悪そうにフェードアウトしていったのには、ワタシも「失敗したなー...」と思いました。

専務は、医薬品製造の仕事に関わっていたこともあり、また、情報技術部にいたキャリアもお持ちだったので、プレゼンの最初の方から何となく自分が出る会議ではないことが分かったのだと思います。

最初に、キレ気味だったのでばつが悪かったのでしょう。

統計のリスクコミュニケーションの難しさを感じた経験でした。

最後に、大学生の頃、統計の数単位を取得するときに使った教科書を紹介します。

初等品質管理テキスト 単行本 – 1992/7 日科技連QCリサーチ・グループ｜初版が1959年発行の統計学入門者向け教科書です。

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初等品質管理テキスト 日科技連QCリサーチ・グループ @amazonJP

基礎統計学・品質工学でこれ以上わかり易い本を知りません。

20歳前後で勉強したこともあって、この教科書以外で、社会人になってから読んだいろいろな統計本を読んでも、結局、統計の概念を理解することができたのは、大学時代に単位を取ったこの教科書だけでした。

想像ですが、この統計学の教科書のクオリティが、1970年代の高度成長期の日本の製造業におけるモノづくりの品質（世界一の品質）のクオリティコントロールを形づくったのだと思います。

この1959年発行の統計学の教科書の中にある「品質をつくり込む」という概念が、21世紀になって作成されたICHガイダンスの文言の中にそのまま使われていて、「おぉ！！」と思ったことがありました。きっとジャパンアズナンバーワンをつくり込んだ偉大な教科書なのです(^o^)

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GAMP5｜

製薬企業で働いていたころ、仕事のテーマ関連で勉強のために少しだけ読んだことがある本をご紹介します。

コンピュータシステムの管理を"A risk-based approach"を基本に行うという概念を標準化した書籍のご紹介です。

リスク評価からリスクコントロールにいたる概念が面白いと思います。昔のことでうろ覚えですが、だいたいこんなストーリーだったかなぁ…。

■スケーラブルなリスク管理が必要
■リスクコントロールの概念：
☑そのリスクは容認しうるか。
☑そのリスクは検出しうるか。
☑そのリスクはコントロールすることによって軽減しうるか。
☑そのリスクはコントロールすることによって軽減した後、容認しうるレベルに至るか。

そうやって、リスク評価を定量的に段階的にコントロールしていく手法で、この書籍の中では、GxPによって規制されるコンピュータシステムの管理について標準化されています。

日常生活でのリスク管理にも、哲学的なところは応用できると思って、ずっと記憶していました。

ISPE（国際製薬技術協会;International Society for Pharmaceutical Engineering, Inc.）発行のGood Automated Manufacturing Practice最新版、GAMP5。

"a flexible risk-based approach to compliant GxP regulated computerized systems”

GAMP 5: A Risk-based Approach to Compliant Gxp Computerized Systems (英語) ペーパーバック – @amazonJPより

各論的に書かれています。日本のガイドラインもGAMPを意識したものです。

ICH品質リスクマネージメントの三原則、
「科学的知見に基づくこと」
「最終的に患者様の保護に帰結すること」
「品質リスクマネージメントにおける資源配分はリスクの程度に相応するべきであること」
を、各論的に理解するには最も分かりやすい参考書の1つです。

「リスクコントロールによってリスク削減が達成・維持できることで、規制・制限の軽減が可能となる。それによって、柔軟性が生まれ、効率化や技術革新といった、（リスクの軽減に相応した）資源の再配分が可能となる」という理念のフレームワーク。

リスク軽減→規制の柔軟性向上→効率化・技術革新→生産性増強→リスク軽減に相応した資源の再分配

といった考え方が、本来、あるべき姿だと自然に考えるので、「楽しい本だな」と感じたのを覚えています。

実際、担当する方は、楽しいとは思わないかもしれないけれど、概念理解には良書です。ご興味があれば…😊

参考資料：

ICH-Q9　品質リスクマネジメント
https://www.pmda.go.jp/int-activities/int-harmony/ich/0049.html

ISPEの日本本部 https://www.ispe.gr.jp/ISPE/index.htm

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人の命にかかわる製品を供給する製造業での品質管理へのアプローチ、リスクマネージメントに基礎を置くGxPという、医薬品に限らず、（医薬品に先駆けて）自動車の規制とか、これからのことを言えば、先端医療の規制とか、リスク管理と規制緩和とのバランスは、この概念がグローバルスタンダードだと考えていいんじゃないかな、今後しばらくの間も、と思います。（この分野の専門家ではないのですが( ,,`･ω･´)ﾝﾝﾝ？。。）

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プラスの場合とマイナスの場合がありますが、社会人になるということは、ひとりひとり、各自、いっきに、社会の仕組みの中の一部として社会全体へと影響を与える存在となりえるということです。

担当する分野は、それぞれ、全てではなくて社会の役割の一部ですが、自分の領分で、社会の基準の中の合格ラインを超えることが、社会人としての一つの役割であり、義務、責任でもあります。

最悪なのは、その場所の基準で合格ラインに到達しえない人物が、あたかも「オピニオンリーダー」のような口調で、周囲の人たちの組織的な行動に影響を与えてしまう事です。

こういった人物たちは、自分自身が合格ラインに到達していないことを隠ぺいして、指導的立場のようなふりをし、自身を合理化します。

それが、法人である企業の仕組みの中で、万が一、組織のマネージメントをする立場への組み込みという誤った人事が行われると、おかしなことが起こります。

果ては、会社の製品が合格基準に到達しない事態になったりします。

ほぼ自動化された生産ラインを持つ製造業の企業で、国が「護送船団方式」を取っていると、自由競争は滞り、危機管理が甘くなり、こういった事態が発生しやすくなります。

ようするに、やくざが「乗っ取り犯」として、自動化された錬金術マシーンを私物化してしまうという事態になりやすいのです。

それが、今の時代に、日本の経済成長を支えてきた代表的な製造業の企業に起こってきていることが、ついに報道に載るほどのことになったのは、マネージメントの地位にある年代への、人事の過ちの副作用が表面化してきているという事にほかならないのではという危惧があります。

合格ラインに達しえない、努力さえしないやくざな人たちに、軽薄に「オピニオンリーダーのような口の利き方」をさせてはいけないというトレンドが出てきてほしいように思います。それが、基本的かつ安価な安全策だからです。

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小林化工製造爪水虫イトラコナゾール製剤に睡眠導入剤リルマザホン混入｜

最近、残念な事件がありました。Twitter @Mats_blnt_pharm スレッドで不定期につぶやいています。

皆さんはどう思われましたか。

製薬企業本社にPMDAが立ち入る映像を見たのは初めてです。
副作用報告・死亡が無ければ、製造工程でのこれ程までに明らかな逸脱が隠蔽される。あり得ないこと。

化学構造式はこちら。イトラコナゾール純度試験（日局）類縁物質はHPLC-UV法（225 nm）グラジエント。リルマザホンは検出されるんじゃないかな？

紫外可視吸光度は、化合物の共益二重結合の存在によって特徴づけられます。UV 225 nm であれば両化合物ともに検出されると思われます。

PubChem XLogP3でそれぞれ5.7 : 2.3だからリルマザホンのピークはイトラコナゾールの前に出ると思う。

出荷前純度試験で検出されなかったのだろうか。

爪水虫製剤イトラコナゾール

睡眠導入剤リルマザホン

1錠中日局イトラコナゾール50mg含有製剤にリルマザホンが5mg混入していた。重量で10%の異物混入です。
出荷前純度試験（日局）では標準溶液は試料溶液200倍希釈。
その標準溶液より異物ピークが小さい＆複数異物ピークを合計して80倍希釈の面積よりも小さければ合格という基準があるはず。

小林化工製造爪水虫イトラコナゾール製剤に睡眠導入剤リルマザホン混入
厚生労働省監視指導・麻薬対策課田中徹課長
「国の承認にない工程。会社のガバナンスの問題。業務停止は免れない。」

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おまけ｜

松廼屋　論点解説｜第一の過誤と第二の過誤

童話「醜いアヒルの子」で、仮説検定における第一の過誤と第二の過誤を解説してみます。

多数のアヒルが浮かんでいる池があります。広い池ですが、アヒルのいる区画を、「アヒル母集団」とします。

1000羽のアヒルがいます。

あるお母さんアヒルは、ふと、見まわして、自分の子供の中に、薄汚いみすぼらしい毛並みのアヒルの子が1羽いることに気づきました。

お母さんは、この「醜いアヒルの子」を、他の子供と分け隔てなく育てました。

しかし、ある日、統計の専門家を含む、アヒルのリスクコミュニケーション委員会が開かれることとなり、仮説検定が行われる運びとなりました。

200羽から羽毛をサンプリングして、毛並みインデックスを算出し、検定の手法に従って、毛並みインデックスの平均値と標準偏差から、

◆帰無仮説：母集団に属する
◆対立仮説：別の集団に属する

と仮説を立てました。

有意水準はあらかじめ5%と定め、限界値より大きい「毛並みインデックス」のアヒルの場合は、帰無仮説（母集団に属する）を棄却し、有意である（別の集団に属する）と判定する計画を立てました。

毛並みを数値化して200羽のアヒルを比較したところ、母平均値から母標準偏差（σ）の2倍以上外れた毛並みのアヒルがおり、それが「醜いアヒルの子」でした。

インデックスが平均値から2σ以上離れていて棄却域に入っていたので、帰無仮説は棄却され、別の集団に属するという対立仮説を採択すると結論づけられました。

お母さんアヒルは、醜いアヒルの子は自分が卵から育ててきた子供なので、自分と同じ母集団に属していると主張しました。

リスクコミュニケーション委員会の中で、話し合いが行われ、DNA検定を実施することになり、その結果、醜いアヒルの子が、そのお母さんアヒルの子であることが判明しました。

この時、リスクコミュニケーション委員会の統計の専門家が、「醜いアヒルの子は、有意水準5%で有意差がある。帰無仮説を棄却し、対立仮説を採択する」と判断したが、それは、他方面のインデックス（DNA判定）から、誤った判断であったことが結論付けられたので、母集団に属するという帰無仮説を誤って棄却した「第1種の過誤があった」と言えます。

終わり📖　文責：医薬系ウェブコンテンツ制作販売　松廼屋　MATSUNOYA　代表　滝沢幸穂　phD

参考文献：初等品質管理テキスト〔改訂版〕著者　日科技連QCリサーチ・グループ　第4章　計量値の検定と推定

最期に、2017年1月のツイートなので記載のリンク🔗が切れていますが、動画コンテンツは基礎統計学の修得の参考になると思いますので、4年ほど前のツイートメディアを貼っておきます。(^^)/

よろしければご覧ください。🎦|▶
（ツイート中🔗は切れているのでクリックしないでねー💦）

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今日のところは、この辺で。

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マガジン｜matsunoya diary

日々の雑文をクリップでまとめた感じのマガジンです。
 🖇 matsunoya diary 🖇 
https://note.com/matsunoya_note/m/me041ddf14570

よろしければ、こちらのコンテンツもいかがですか？

公益通報者保護法を読んだことがありますか　松廼屋｜論点解説　番外編
https://note.com/matsunoya_note/n/n62facb0f4b05

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NHK こころの時代 宗教・人生「それでも生きる」-旧約聖書・コヘレトの言葉- についてつぶやいた
https://note.com/matsunoya_note/n/n5530064b3b4b

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NHK BS1スペシャル「欲望の資本主義」全シリーズがオモシロイ
 - パンデミックに奔走した2020年の師走に -
https://note.com/matsunoya_note/n/nc3d5e422da6b

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三島由紀夫という「映像」から伝わる戦後そして今https://note.com/matsunoya_note/n/n326377a3785a

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小林一三著「アーニイ・パイルの前に立ちて」
 - 戦後｜その一つの記録と終焉 -
https://note.com/matsunoya_note/n/nfabf509d27e9

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BLOG　祖母の手記（写し）｜「末ちゃん」・「製糸場回想記」
https://note.com/matsunoya_note/n/n9ca8dc48efcc

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別の note でフレディ・マーキュリーの2枚目のソロアルバム「バルセロナ」について書いた。

Barcelona (Freddie Mercury and Montserrat Caballé song)｜エキゾチズムとクロスオーバー&フュージョン、そしてフレディの夜明け・季節・夢・希望
https://note.com/matsunoya_note/n/n6e9057cb95b8

その中で紹介した曲を一つ、ここにのせておこうかなと思います。

フレディが日本語で「夢のよう」と歌っているフレーズを、もう一度聞きたくなって。

YouTube｜Freddie Mercury Solo
La Japonaise (New Orchestrated Version)
https://youtu.be/THDBBvjOc4M

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よろしかったら、こちらもどうぞ。

Queen のことなど。。

Queen の "All Dead, All Dead" を聴きながら｜matsunoya

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今日は 7つの海を越えて。Queen - Seven Seas of Rhye｜matsunoya

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Queen - Good Old Fashioned Lover Boy ｜ フレディ・マーキュリーの Ragtime をたどる。｜matsunoya

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Queen - Innuendo (Official Video)とスペインへの憧憬｜matsunoya

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Queen - It's A Beautiful Day / Made In Heaven, 1995｜そして、Mahler Symphony No.5 Adagietto、そして、Death in Venice｜matsunoya

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Queen - You Take My Breath Away｜宝箱から見つけたセレンディピティのような不可思議なバラード｜matsunoya

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"Under pressure" - フレディ・マーキュリーとデヴィッド・ボウイのラストダンス｜matsunoya

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"I want it all." - Queen が追い求めたキセキ -｜雑感｜matsunoya

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