Just Culture

間違いを報告するって、怖いです。
勇気がいります。
 
ミスを犯したときに報告するのが当たり前、義務のはずなのに、

バカだと思われるかも？
怒られるかも？
冷たくされるかも？
仕事無くすかも？

しかも間違いを責める上司や祭り上げる同僚と働いていたら・・・？
心配が心配を呼んで心はどんどん閉じていき足は後退る・・・

こわっ！考えるだけでも怖い〜！
 
悪い方へ悪い方へ考えると尚更報告までに時間がかかってしまうこともあるかもしれません。
 
でも、病院やクリニックも含めて医療業界の中での誤診、誤薬、うっかり、勘違い、聞き間違い、そんなことは自分や家族、それ以外の誰にも起こってほしくはないのですが、悲しいかな、どこででも起きてしまうのがヒューマンエラー。

大小違いはあるとは言え
どこにでも、誰にでも起こり得る事です。
 
間違いが起きた時、どうしてもやりがちなことは
その間違いを犯した人を責めてしまうことではないでしょうか？

でも、それは本当にその人のせいなのでしょうか・・・？
本当に、本当に、その人のせい・・・？
 
そんな間違いが起きてしまった時に不安や恐れることなく正直に報告できる環境を作る目的で現れたのが
 
Just Culture
 
です。
 
Just Cultureは1970年代のエアライン業界で
誰がミスを犯したのか？から
ミスがどのような状況で起きたのかを理解して予防していこうと、
考え方をシフトチェンジする目的で生まれ、
その後の安全な航空業会を導いて来ました。
そしてその後にそれを取り入れたのが医療業界です。
(参考文献：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6716556/)
 
誤診や誤訳が生じた時点で、その間違いをおかした医師や看護師の業務状態はどうだったのか？
許容範囲以上の患者さんを診ていて疲労が重なっていたならば
業務を改善する。
間違えやすい薬が隣同士で並んでいたのか？ならば、
その保管環境を変える。

間違いを責めないことでそれが起きたときに速やかに報告できる環境を整えられれば、そこから必要な改善を見極めて努めていくことで短期に安全確保に取り組むことができます。
 
間違いを犯した人ではなく、状況(カルチャー)を改善していく。

間違いが起きてはいけない、ではなく間違いは起きるもの、
Just Cultureの精神、
心に留めておきたい言葉です。