鶴田真三 先生（天草市立河浦病院）地域医療Dr's インタビュー 熊本版･地域医療の面白さ！ Vol.2
地域医療や総合診療のやりがいや魅力について、各地域で活躍されている医師にインタビューをしています。
第２回目は
天草の教育に熱い想いをもつ、天草市立河浦病院 総合診療科 鶴田真三 先生 です。
インタビュー日：2024年4月29日
インタビュー動画
1.鶴田真三 先生のご紹介
【略歴】
平成22年 熊本大学医学部附属病院人吉総合病院 初期研修
平成24年 三重大学家庭医療学プログラム 後期研修 亀山市立医療センター 内科・整形外科
平成25年 三重大学家庭医療学プログラム 後期研修 名張市立病院 総合診療科・小児科
平成26年 三重大学家庭医療学プログラム 後期研修 三重大学医学部附属病院 救急科
平成26年 三重大学家庭医療学プログラム 後期研修 三重県立一志病院 家庭医療科
平成27年 三重大学大学院医学系研究科 津地域医療学講座寄附講座助教 三重県立一志病院 家庭医療科
平成28年 三重大学医学部 三重県総合診療地域医療学講座助教 三重県立一志病院 家庭医療科
平成29年 三重県立一志病院 津市家庭医療クリニック 竹原診療所
平成31年 熊本大学病院 地域医療・総合診療実践学寄附講座 天草教育拠点 特任助教 天草地域医療センター 総合診療科
令和3年 熊本大学病院 地域医療・総合診療実践学寄附講座 河浦教育拠点 特任助教 天草市立河浦病院 総合診療科
【取得資格・所属学会】
日本専門医機構 総合診療専門医／特任指導医
日本プライマリケア連合学会 家庭医療専門医／指導医
プライマリケア認定医
2.Dr.鶴田 のこれまでの歩み
・医師を目指した理由・きっかけ
小学生のときに、「医師は人のためになり、人から感謝される、いい職業だよ」と勧められたのがきっかけです。もともと、自己肯定感が低いタイプだったので、人に認められるということに魅力を感じて、医師という職業を目指すようになりました。
・初期研修病院（人吉医療センター）を選択した理由
経験が色々と積めて実力をつけられる病院を探していて、当時熊本県内では人吉医療センターだけが、当直を研修医一人で任せてもらえる病院でしたので、それを理由に選択しました。研修医が一人で当直を行う病院は、自分たちの世代が最後だったと思います。田浦 尚宏 先生が指導医でした。初めての当直はとてもドキドキしたのを覚えています。空いた時間でも風呂にも入れず、仮眠もとれませんでした。でもその後すぐに慣れて、秒で寝れるようになりました（笑）
今では研修医が一人で当直に入ることはありません。当時は先輩方から、崖から突き落とされたあとの、這い上がり方を教えてもらったと思っています。とはいっても、先輩方からこっそりと裏から見守ってもらっていました。
・三重大学 総合診療科家庭医専門プログラム を選択した理由
実をいうと、大学医学部に入って、医者という仕事が、外科・内科とか、色んな診療科があることを認識しました。
研修医のときに色々な診療科をまわって、手術とか循環器のカテーテルの経験をして、それはそれでとても楽しいものでした。半分くらい循環器科に進もうと思ったこともありました。
もともと持っていた医者のイメージは、外来で患者さんとニコニコと話しながら診察している姿です。何科に進むのか、色々と考えましたが、最終的には、「自分がやりたいことは、ジェネラルをやりたい、外来とかで人と接することをやりたい」という考え にたどり着きました。
ただ当時九州では家庭医療専門医を教育する病院がほとんどなかったため、三重大学 総合診療科 家庭医専門プログラムを選択して、専門医を取得することにしました。
・総合診療／地域医療を選択した理由・きっかけ
細胞や病気にもともと興味があって、生物医学分野に進もうと思わったわけではありませんでした。もちろんその分野も勉強すれば楽しいと感じていましたよ。
ただもともとのスタートが、「人付き合いが楽しい」「人のためになれたら」という想いがあり、それが自身の根底にありました。
それと、ひとつの臓器に絞ることができなかったというのもあります。
手を使うことが好きなので、胃カメラやカテーテル、手術にも興味がありました。ただ、ひとつの臓器に絞って専門性を突き詰めるのではなく、色んな分野をやりたいなと思っていました。
その後、三重県で診療所の立ち上げを経験して、行政や住民とも関わることが増えるうちに、「医療をベースに地域の支えになって、まちづくりに関わることが自分には合っているんだ」と思うようになりました。
・総合診療が必要とされる理由
臓器別専門医が必要なことは当然のことで、臓器別専門医がたくさんいれば、総合診療医は必要ないかもしれません。ただそういうわけにはいきません。特に、ひとが少ない地域では、限られた資源のなかで、効率的に医療を提供していかなければなりません。
臓器別専門医に患者さんが集中してしまうと、専門医の先生方が疲弊してしまいます。専門性を必要とする患者さんを専門医に診てもらって、それ以外の方については、地域の総合診療医が診ることが重要です。
お互い頼りながら、うまくWin-Win の関係をつくっていくことが大事だと思っています。天草内ではそういう関係性ができてきていると思います。
・三重県での活動（診療所の立ち上げ）について
専門医取得後、次どこに進もうかと考えていたときに、タイミングよく、診療所を立ち上げるプロジェクトが始まろうとしていて、主となって関わらないかと声をかけてもらいました。行政と一緒になって、診療所を立ち上げるという機会はなかなかないと思ったので、引き受けることにしました。
診療所の立ち上げは、得るものがとても多くありました。医者が通常経験する医学・生物学 以外 のことが圧倒的に多く、行政との付き合い方、地域や議員さんをどう巻き込むか、どのように協力していくのか、などを経験できました。
山奥の村にある、90歳以上の先生が運営されていた診療所が閉院になることになって、無医村になるので、どうにかしてほしいと依頼があったことがきっかけです。最初はサテライト診療所から始まって、その後、地域全体の診療所を行政と一緒に立ち上げるという話になりました。
どこに作るのか？ 規模は？ そもそも必要性は？ みんなが通いやすい場所は？ といった議論から始まり、入口の段差をどうするとか、使いにくいトイレをどうするとか、地域の方々や自治会長、老人会長さんと協力しながら、市の担当者とも何回も話し合いを行いました。
要望を通すのに、誰にお願いした方がいいのか、誰からお願いした方がいいのかとか、そういう調整ごとを経験させてもらいました。大変だったけど、楽しかったですね。三重県には子どもが小学校に上がるまでのトータル７年間いました。
・心に残っている、成長したと感じた症例
認知症のご夫婦の方で、奥さんが食欲がないとの訴えで、ケアマネさんと一緒に外来に来られました。診察時に、普段の生活や、ご主人との暮らしぶり、以前の仕事とか、色々と話をしました。
そのあと「もしこれから検査をして、がんなどの病気がみつかったときは、聞きたいですか？」とお尋ねしたら、「そのときは、もう病院もええわ、しんどくなったら、なにも治療もしなくてもいい」との返事が返ってきました。結果的に病気が見つかり、在宅でお看取りをすることになりました。
後日、そのベテランのケアマネさんから連絡をもらって、「先生から患者さんに色々聞いてもらい、患者さんの心の奥の声を聞きだしてくれて、すごく有難かったです。ありがとうございました。」と感謝されることがありました。ケアマネさんから、そのように言われたことで、「自分がやったことって、これでよかったんだ。このやり方でいいんだ」と、自信につなげることができました。
もうひとつは、在宅のお看取りの場面で感じたことです。
大往生の方のお看取りの場面で、家族や近所の方が集まったあとに、息が止まり、私が死亡診断をしたときのことです。
まわりの方々から「いい人生を過ごせてよかったね」って言葉が聞かれて、
ひとが亡くなったときに、「こんな暖かい空気になるんだ」と、胸熱くなるものがありました。
若いころから在宅医療に関わっていますが、それからやみつきになりました。この空気のなかにいられるって素敵だなと感じています。
病院とは異なる、家だからこそ感じられる雰囲気があると思っています。
・専門医取得について
以下の資格を取得されています。
・日本専門医機構 総合診療専門医／特任指導医
・日本プライマリケア連合学会 家庭医療専門医／指導医
・プライマリケア認定医
普段の診療においては必要性というのはあまり感じていませんが、次の世代につなげる・教育という場面では、学ぶ側にとっては、こういう専門分野を学べるという、目印になって、安心につながるのではと思っています。
年々、次世代を育てる・教育することに力を入れることを意識するようになっています。以前は教育分野にそんなに興味があったわけではないのですが。教える立場になってきてから、教育の重要性をすごく感じるようになりました。教えてくれた上の世代の先生方にはとても感謝していますし、大変さもわかるようになってきました。
天草に戻ってきてからは、教育が必要だと、そういうことばっかり考えています。医者だけでなく、看護師も含めて。医学分野の教育だけでなく、天草でどう地域医療をするのかっていう教育です。つい先日も看護学校で授業をやってきました。
熊本のなかで、島は天草だけです。島って特徴がでるんですよ。山の田舎と、島の田舎では、両者は異なるというデータがあります。島の田舎の方が難しいってことを感じています。まわりから情報が入りづらい、独自の文化がどんどん一人歩きしやすい。その地域性のなかで、どんなことをやっていくのか、その難しさがあるように思います。医療のなかでも、独自のものが確立されている場合があります。
３．Dr.鶴田 の現在の歩み
・現在の職場環境（河浦病院）、地域 について
河浦町3,800人、車で30分くらいのところの天草町2,600人 合計5,000人くらいが、医療圏の人口です。
河浦病院の病床数は、一般病床26床、療養病床40床
外科、内科、整形外科、総合診療科 があります。
河浦町には診療所が３つあり、天草町は数年前に無医村になっています。天草町には週１回巡回診療を行っています（高浜巡回診療所）
天草市立河浦病院
・受け持ち患者数（入院／外来／在宅）、当日直・オンコールなど
医師が６人で、そのうち入院を５人で対応しています。医師１人当たり患者さん１０人超えるくらいです。
外来は週３回で、１日２０数人くらいです。午後は在宅や施設に行っています。在宅診療は週３回で、チームでまわすようにしています。
当直回数は多いですが、眠れない日はありません。夜間全く患者さんが来ない日もあります。比較的時間に余裕があるため、当直の間に、書類の仕事をやっています。家の方が子どもの世話などで、眠れないですね（笑）。
オンコールはほとんどなく、当直医が対応するケースがほとんどです。
へき地医療って過酷ってイメージがありますが、全然そんなことありません。オン・オフがはっきり分かれていて、ワークライフバランスはきちんととれています。
天草に戻ってきて、はじめは天草地域医療センターで勤務しましたが、二次救急の病院よりも、今（河浦病院）の規模くらいの小さな病院のほうが自分に合っていると感じています。両者の違いは、地域にでれるかどうか、地域とのつながりが強いかどうかだと思います。二次救急の病院では、診療に従事する時間が長く、地域にでる時間がなかなかとれない。やっぱり外に出たいなと思っちゃう部分がありました。
病気を治療して退院できたら終わりではなくて、地域で暮らしている、こういう患者さんがいて困っているとかの相談があったら、他の職種と連携しながら、医師だけでなく、ケアマネ、ヘルパー、セラピスト、家族、隣近所も一緒になって考えて解決に導いていくことが楽しいと感じています。
そういうのも踏まえて、今の病院規模がちょうどいいですね。
訪問診療もやっています。在宅医療は心が癒されますね。
・診療で大切にしていること
まずは、「自分自身が楽しむ」ことがすごい大事だと思っています。
仕事か趣味だか、よくわからなくなることがあります（笑）。
「ここでの医療、ここでの仕事、ここで生きていくことって、楽しいよってこと」を次世代に伝えていきたい。それを感じてくれる若い世代が職種に限らず、きっといると思っています。ここで暮らしながら、働くのが楽しいよねって感じる、仲間を増やしていきたいですね。
・天草の地域医療、地域連携 について
天草全地域でいえば、医師会が中心となって進められていますが、河浦地域では、河浦病院のスタッフが中心となって、多職種連携のグループができています。そこに、包括や社協のスタッフもメンバーに入っています。
「しきちの会」と読んでいます。河浦病院と同じ「敷地（しきち）」に、保健センター、社協、包括があり、近くに消防があって、とても連携が取りやすい関係性になっています。
同じ敷地のなかに各職種が集まっているので、今後「健康祭り」をやりたいと思っています。地域のひとを巻き込みながら、やっていきたいですね。
健康の啓発というより、地域に開かれた病院にしていきたいと思っています。公立病院なので、地域の自分たちの病院として、いい病院にしていこうという風潮にしていきたいですね。住民の方とコミュニケーションをとって、気軽に声をかけてもらう信頼関係をつくっていきたいと思っています。
・現在、力を入れて取り組んでいること
教育の分野、まちづくり、人材育成 が大きいと思います。
働き手を増やさないといけない。河浦病院でも、看護師が不足しており、在宅医療を十分に提供できていません。自分だけじゃできないですし、若手を育てていかないといけない、人材をつなげて、いい地域をつくっていかないといけないですね。
・熊本大学 総合診療教育拠点病院として、研修受入状況など
専門医機構の熊本大学の総合診療専門医プログラムの研修受け入れを行っています。
ほかには、熊本大学のクリクラの医学生（５年生・６年生）の受け入れを、３週間ずつやっています。１年間で７～８人です。その期間中に、地元の方と一緒に、必ず海釣りに連れていくようにしています（笑）
なかには、釣りがしたいという動機で、河浦病院を選んでくれる学生もいます。地域を愛する準備をしてきてくれて、私はとても嬉しく思っています。はじめて釣りをする人ももちろんいます。
熊本赤十字病院の初期研修医も、年に３～４人受け入れています。
現在、別の大学からも研修の受入希望があっています。
最近では、日本プライマリケア学会と、日本地域医療学会において、天草独自の研修プログラムをつくりました。これは天草内の医療機関をネットワークで組み、天草地域医療センター、河浦病院、牛深市民病院、御所浦診療所、松本内科・眼科医院 で学べる体制をつくっています。二次救急病院、小規模病院、離島の診療所、地域の診療所 といった、色んなバリエーションを学べるのが強みで、それぞれの病院をまわることで、地域医療の関係性を学ぶことができるようになっています。ぜひ若い先生が学びに来てほしいですね。
若い方が来てくれるのはとても嬉しいですね。受け入れる側のスタッフも意識が変わってくれるといいなと思っています。今後、看護学生の受け入れもしていきたいですね。今年から地域の看護学校の授業の講義にも行くようになりました。天草の魅力、地域医療の魅力を伝えたいという気持ちで、学生さんたちに授業をしています。天草で暮らすことって素晴らしい、素敵だよねって話しています。在宅医療の話もしています。
４．Dr.鶴田 のこれからの歩み
・10．20年後、これからの総合診療・地域医療について
日本全体でみれば、総合診療を志望する先生は少しずつ増えてくるでしょう。また、臓器別専門医のなかでも、ジェネラルのノウハウやマインドをもった先生方も増えてくると思います。臓器別専門医と、総合診療医が、Win-Winの関係をつくって、効率よく医療を提供する体制をつくっていく必要がありますし、それを目指していきたいと思います。それぞれの地域で、ジェネラルのマインドが浸透していき、それを増やしていかないと、地域医療は成り立っていかないと思います。天草の場合は、今後７～８年は人口は減っていきますが、高齢者の人口は変わらないという状況が続きます。働き手が減ることで、病院、診療所、施設、デイサービスが減り、医療・介護を受けられない可能性がでてきます。そういう状況に対して、どう対応していくかを考えていけないといけません。
在宅医療だけでなく、サテライト診療所とか、小国公立病院が始めた医療MaaS とかを取り入れながら、病院・診療所・薬局 などとも連携しながら、具体的に考えていきたいと思っています。
・総合診療・地域医療を盛り上げるためには。それらに関わる医療者を増やすためには
まずは「魅力の情報発信が大事」だと思います。総合診療・地域医療に興味をもってやりたいと思っている若い先生や学生はいるのですが、いつの間にか減っていくのが現状のようです。そういう先生たちに「楽しいよ、一緒にやろうよ、応援するよ」って背中を押してあげるような活動をしていきたいですね。
・研修医、医学生、中高生へのメッセージ
「地域医療って、楽しいよ、おもしろいよ、やりがいあるよ！」って伝えていきたいです。天草のこどもたちには、「天草っていいところだよね！」って伝えていきたいですね。
・総合診療に向くタイプ
「人と話すのが好きな人」「人と関係性をつくるのが得意な人」「あれもしたいこれもしたいと思うような飽き性の人」は、ジェネラルに向いていると思います。
研修医の麻酔科研修のとき、手術室に入りっぱなしのときには、蕁麻疹がでてきて（笑）。「太陽に当たりたい」「人と話したい」って思いながらやっていました。一方で、ひとつのことを黙々と突き詰めてやりたい思う人は、臓器別専門医が向いているのかなと思います。私自身、手術が楽しく感じ、外科に進もうかとも思っていた時期もありましたし、その後はカテーテル治療が楽しく感じ、半分くらい循環器科に進もうかと考えていました。
・今後描くキャリア
「天草のひとたちを幸せにしていきたい」「この地域をよくしていきたい、その一翼を担えたら」と思っています。
また、河浦病院で、これからもずっと仕事をしたいと思っています。
5.Dr.鶴田 のプライべート
・ご家族・休日の過ごし方、趣味 など
プライベートも充実していますよ。子どもは３人いて、小学生２人と３歳になります。休日は、上の子どもたちの部活の送迎や荷物運び、下の子の子守りをしています。公園にもよく連れていきますね。釣りが好きなので、子どもたちが寝ているうちに、夜中の３時に起きて、海釣りして、６時半ころ帰ってきて、子どもたちの朝ご飯を作ったりしています。
子どもたちの教育については、まだあまり考えていません。医師になって欲しいとは思っていませんし、やりたいことを見つけて幸せになってほしいと思っています。田舎の地域でもインターネット環境なども充実してきて、教育環境に差がなくなっている様に感じています。
・座右の銘・モットー
繰り返しになりますが、「楽しむ」ってことですね。楽しいことしかやりたくないタイプなので。ヤダって思ったらやりたくないタイプです。ひたすら自分が楽しいことをやっています。巻き込まれる方が大変かもしれません（笑）
〈取材後記〉
「天草の地を愛して」「自ら楽しみながら」地域医療を実践されている鶴田先生が、とても眩しく・キラキラと輝いて見えました。「病院の外にでることが好き」と仰っており、若い医師の教育はもちろんですが、看護師をはじめとした医療人材の育成や、多職種での地域活動など、精力的に活動されている姿が印象的でした。鶴田先生のさらなるご活躍を期待しております！！
取材日はあいにくの雨模様。本当は天草の海をバックに写真を撮りたかったのですが、残念・・・
それでもとても「楽しい」取材活動をさせていただき、事務局として情報発信をがんばりたいと思う、一日になりました。
鶴田先生、ご協力ありがとうございました！！
※今回は熊本大学の医学部生に取材クルーを募集し、１名の方に同行してもらいました。
〈取材・撮影〉熊本地域医療勉強会 事務局
谷田病院 藤井、済生会みすみ病院 山内
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