DNSアプローチとは
こんにちは。理学療法士のこうやうです。
今回は
DNSアプローチ
について書いていきます。
今後この講習会を受ける予定なので
予習ということで記事にします。
今回は海外の記事の翻訳ですので
よろしくお願いいたします。
それでは始めます。
DYNAMIC NEUROMUSCULAR STABILIZATION & SPORTS REHABILITATION - PMC (nih.gov)
背景
動的神経筋安定化、または一般に「DNS」と呼ばれるものは、発達運動学(DK)の科学的原理に基づいて運動システムを最適化するための徒手およびリハビリテーションアプローチである。DNSの開発者は、チェコの理学療法士であるパベル・コラール教授である。DNSは、筋骨格系の酷使による怪我からの回復と怪我の予防の両方について、スポーツリハビリテーションとパフォーマンスの分野で急速に注目されてきている。この臨床解説の目的は、動的神経筋安定化(DNS)の背景を議論し、リハビリテーション、酷使による怪我からの回復、および運動能力への復帰における役割におけるその応用を示すことである。
発達の影響
DKに含まれる理論には、幼児期のヒト運動機能の発達は遺伝的に事前に決定され、予測可能なパターンに従うという基礎がある。これらの運動パターンまたはプログラムは、中枢神経系(CNS)が成熟するにつれて形成され、乳児が姿勢を制御し、重力に逆らって直立姿勢を達成し、筋活動を介して意図的に動くことを可能にする。DKは、先天的で強固な中心的な動きのパターンの存在を強調している。たとえば、乳児は、いつ、どのように頭を上げるか、おもちゃをつかむか、寝返りを打つ、忍び寄る、または這うかを教えられる必要はない。これらすべての運動パターンまたは筋の相乗効果は、CNS成熟の過程を通して特定の発達順序で自動的に発生する。
CNSの成熟と骨、筋、その他の軟部組織の構造または解剖学的発達との間にも強い同期がある。要するに、脳の成熟は運動パターンの発達に影響を及ぼし、それが次に構造的発達に影響を与える。この関係は、この発達同期と筋の協調がCNS病変で悪影響を受けるのは非常に明白である。筋の協調、軟部組織、および関節の発達の乱れは、その後、関節の位置、形態学的発達、そして最終的には姿勢全体を変化させる。
機能的脊椎安定性における腹腔内圧調節(IAP)と統合脊椎安定化システム(ISSS)の役割
脊椎の安定性(または剛性)は、過剰な関節運動を正確に制御するための多数の動筋と拮抗筋の動的協調に依存し、多関節運動に必要なトルクの生成を可能にする。脊椎の力学と剛性に影響を与えるパラメータの1つは、腹腔内圧(IAP)である。IAPの増加は脊椎を安定させるという一般的なコンセンサスがある。ただし、脊椎への負荷減少におけるIAPの役割については議論の余地がある。IAPの増加は、静的および動的な持ち上げ作業中に脊椎への負荷を減らすことが報告されている。逆に、実験的研究は、IAPの増加が同時にバルサルバ操作中の椎間板内圧を増加させることを示している。そして、持ち上げ中に傍脊椎筋活動の低下はなかった。Arjman & Shirazi-Adl による運動学的研究では、IAPの負荷減少効果は前方持ち上げ動作でより効果的であるのに対し、直立姿勢で脊椎への負荷を減少させるIAPの能力は、腹部の共活性化が非常に低い条件にのみ当てはまることを実証した。この研究は、IAPの負荷減少と安定化が固有の姿勢と動作に依存していることを示唆している。
コラールによって記述された統合脊椎安定化システム(ISSS)、頸部および上部胸部の深頸部屈筋と脊髄伸筋、ならびに横隔膜、骨盤底、腹部のすべてのセクション、下部胸部および腰部の脊椎伸筋の間のバランスのとれた共活性化で構成されています。横隔膜、骨盤底、腹横筋はIAPを調節し、前腰骨盤姿勢の安定性を提供します（図1）。これらの内因性脊椎安定化筋は、脊椎の動的安定性に貢献しているIAPと連携して脊椎の剛性に寄与している。それらは「ディープコア」を構成し、自動および潜在意識の「フィードフォワード制御メカニズム」の下で動作し、意図的な動きに先行する。
成人における予測体幹筋活動の役割は、運動と筋骨格機能に対する脊椎の安定性の決定要因を説明するために広く研究され、議論されてきた。さらに、発達性協調運動障害の子供また、フィードフォワード制御メカニズムの下での予測体幹姿勢調整による障害を示しており、介入プログラムを設計する際には、近位筋と遠位筋の両方のタイミングをトレーニングする必要があることを示唆している。要するに、体幹および四肢の両方における予測的および反射性神経筋活性化の変化は、協調運動の開始および実行を妨げる可能性がある。DNSアプローチは、効率的な動きのための正確な筋のタイミングと調整の重要性を強調し、静的または持続的な姿勢で発生する圧縮荷重への耐性能を高める。
初期の姿勢発達の間、横隔膜は主に呼吸筋として機能する。CNSの成熟と発達が約4か月半まで続くと、脊椎、骨盤、胸部の矢状面安定化は、前額面で発生するその後の動き(転がる、回転する、忍び寄る、這うなど)のために完全に確立され、最終的には直立姿勢に移行する。横隔膜は、生後約6か月で腹式呼吸と胸式呼吸が協調すると、呼吸筋と姿勢筋の両方の二重の機能を果たし始める。横隔膜の二重の役割は、脊椎の安定性と結果として生じるすべての動き、特に運動能力を構成する複雑なタスクに不可欠である。横隔膜の安定した姿勢活性化は、持ち上げ作業で研究されている。Kolarらによる最近の研究四肢に等尺性抵抗を加えたときの横隔膜の異常な姿勢活性化は、脊柱の腹側領域への大きな負担による慢性腰痛の根底にあるメカニズムとして役立つ可能性があることを示した(図2)。Kolarによると、IAP調節とISSSは、横隔膜の不十分な姿勢機能によって混乱する可能性があり、多くの場合、表在脊椎伸筋の代償活動による脊椎への圧縮力の増加、および胸部の上部と下部の筋組織の不均衡による胸部または胸郭の異常なポジションを形成する。
ISSSは、筋が動きを生み出すことができる「点状固定」(固定された安定したベース)を形成する。たとえば、腰筋は、ISSSが十分に機能している場合、脊椎への機械的影響を最小限に抑えて股関節屈筋として機能する。ただし、ISSSが不十分な場合、大腰筋を引っ張ると、腰部に前方剪断応力が生じる可能性がある。この神経筋戦略は静的ではないが、Kolarによって関節中心化として説明されている機能的に「ニュートラルまたは軸が中心にある」関節を実現するために本質的に動的である。関節の中心または関節ニュートラルポジションは、関節の表面の合同性と関節を支える筋が可動域全体で最適な機械的優位性を発揮し、必要なスキルに応じてさまざまな力を生み出すことができる場合に発生する。中心関節は、靭帯、関節包、軟骨、関節表面などの受動的構造への機械的ストレスを最小限に抑えながら、関節全体および運動連鎖に沿った筋力の最適な荷重伝達を可能にする。スタビライザーの不十分な活性化は、体内に内部ストレスをかける可能性があり、姿勢とその結果としての四肢の動きを損なう可能性があり、相互依存の影響が著明に出る。ISSSが不足すると、関連する筋肉の活動が高まり、代償運動による緊張や過剰使用につながる可能性がある。
運動連鎖の影響と相互依存
機能的な活動やスキルの実行のための良好な動きのパターンを確保するために、すべてのスタビライザーが比例して活性化されることが重要である。1つのリンク(筋または筋の一部)が不十分および/または弱い場合、安定性または動きの欠如を補うために、運動連鎖内の別の筋を動員することができる。筋肉の不均衡が注意深い分析とリハビリテーションによって対処されない場合、これはCNSの持続的で固定された最適ではない運動プログラム、慢性的な痛みおよび/またはパフォーマンスの低下につながる可能性がある。したがって、安定化戦略は常にトレーニングプログラムの基本的な信条である必要がある。
脊椎の安定化システムは、神経(CNS)、能動系(筋組織)、受動系(骨、関節)の間の3方向相互作用として説明した。主に筋や関節に治療を集中させてきた多くの臨床医は、CNSレベルでの運動制御メカニズムに取り組むことによって「脳を訓練する」ことの重要性をますます認識している。DKとDNSは、この3方向の相互作用を理解するための「ギャップを埋める」。著者らの意見では、一般的に見られる機能障害の大部分は、局所的な関節や筋の機能障害よりもCNSや「運動制御機能障害」に関連している可能性がある。CNSが究極の「ドライバー」であることを考えると、関節の安定性を提供するために、動きに伴って発生する筋の共活性化パターンに注意を払う必要がある。たとえば、スクワットを実行するのが難しい場合、局所的な「タイト」または「弱い」筋肉に焦点を当てるのではなく、この不十分さは脳レベルでの機能不全のISSSパターンである可能性があることを認識する必要があるかもしれない。別の例では、野球の投手の回旋筋腱板インピンジメントをリハビリする場合、単にタイトな肩甲上腕関節を伸ばしたりモビライゼーションをしたり、回旋腱板筋を強化したりすることに焦点を当てるだけでなく、「なぜ」インピンジメントが起きているのかという質問をする必要があるかもしれない。ISSSが適切かどうか、または運動連鎖に「弱いリンク」が存在するかどうかを判断するために、動作パターン(腕の高さや投擲メカニズムなど)の分析を行う必要がある。このような弱いリンクには、肩甲骨の動的安定性の低下、下肢の可動性の障害、安定性および/または固有受容感覚、および体幹の可動性または安定性の低下が含まれる場合がある。
身体は、スポーツトレーニングやアスレティックパフォーマンスで使うような複雑な動きは、分節ではなく、単一のユニットとして機能する。これらの複雑な動きは、運動の多関節協調に必要な様々な筋肉群の局所的およびグローバルな相乗的協調を必要とする。これらの筋肉群の安定性、可動性、および/またはバランスが損なわれた場合、体幹を介して四肢に力を効率的に伝達する能力が悪影響を受けることがよくある。したがって、コアの安定化は、トレーニングおよびコンディショニングプログラムの主要な前提になっている。
DNSアプローチ
DNSアプローチの重要な前提は、運動連鎖における関節のニュートラルまたは中心位置を確保するために、すべての関節位置が筋機能の安定化と近位筋と遠位筋の両方の協調に依存することである。この調整の質は関節機能にとって重要であり、局所的だけでなく、運動連鎖における全体かつ統合的な解剖学的および生体力学的パラメータにも影響を及ぼす。神経筋障害の客観的な測定値は限られているが、DNSアプローチは、アスリートの安定化パターンと健康な赤ちゃんの安定化発達パターンを比較することに基づいており、障害のある安定化パターンをDKによって定義された理想的なパターンにできるだけ近づけるように治療を行うことを目的としている。DNSアプローチは、ISSSをアクティブにし、理想的なIAP調整を復元して、移動効率を最適化し、関節の過負荷を防ぐことを目指している。
DNSは、ISSSを評価し、横隔膜の活性化、仰臥位の腕の高さ、頭の屈曲、腹臥位の頭部伸展など、機能障害の「重要なリンク」を見つけるのに役立つ一連の機能テストを実施する。seated diaphragm testは、図 3以下で説明する。tidal breathingの吸気段階では、腹壁と骨盤底がそれぞれの緊張を維持することを考えると、横隔膜の下降はIAPを増加させる。胸部の観察可能な動きは、前後方向の胸部および腹部の拡張、外側下部胸郭拡張、および胸部の最小限の上方運動であろう。tidal breathingの呼気段階では、胸郭が安静状態に戻るのを観察する必要がある。
臨床医は、胸郭の適切な横方向の偏位と外側の腹部活性化（胸郭の過度の前方偏位と傍脊柱起立筋の過活動）を確認するために触診する。
臨床医は呼吸中の胸郭の動きを検知するために、示指と中指を患者の下部肋骨に軽くのせ、親指で胸腰椎の脊柱起立筋の収縮の強さを確認する。環指および小指を外側腹壁に軽く置き、呼吸中のIAP変化に対する腹壁の抵抗を触察する。患者が息を吸ったり吐いたりするとき、臨床医は胸郭と腹壁の動きを触察することに加えて、姿勢を観察する。客観的尺度は限りがあるが、いくつかの一般的な観察可能で触知可能な障害のある運動パターンには、次のものがある。
1.不十分な横隔膜活動を補うための呼吸の補助筋の代償に続発する胸郭または肩の上昇
2.脊柱起立筋の過度の収縮
3.IAPの変化に対する腹壁の不十分な外側胸郭拡張または抵抗
4.直立した脊椎アライメントを維持できない(屈曲または伸展のいずれか)
これらの欠陥のあるパターンは、患者が腹部を軽く支えるように指示された場合に拡大されることがよくある。これらの欠陥のあるパターンは、相互関係があったる一方的であったりする可能性がある。一方的な場合、障害はしばしば機能不全の側にある。
たとえば、これらの欠陥パターンは、右肩のインピンジメントテストが陽性で、肩の挙上時にpainful archが見られることがある症例である。seated diaphragm testを実施すると、患者はこのテストを実行している間、右外側胸郭の偏位が不十分、右肩甲帯の過度の上昇、または右外側腹壁の活性化が不十分になる。次に、臨床医は、右肩のインピンジメント徴候には不十分なISSSが起因しているという仮説をテストすることができる。臨床医は、右側の腹部活性化を増加させるように患者に指示し、臨床医は、陽性のインピンジメントテスト中にpainful archについてアスリートを再テストすることができる。肩のインピンジメント徴候が改善または消失した場合、これは臨床医に、単に肩関節に焦点を当てるのではなく、ISSSの治療を重要視するべきであることを示唆することになる。
DNSの治療
DNS治療アプローチは、健康な赤ちゃんが示す発達運動学的位置に基づく特異的機能的運動を通じてISSSを回復することを目的として、安定化および/または動きの質の慎重な評価に基づいている。これらのエクササイズは、閉鎖運動連鎖の安定化(サポート)に必要な最適なパターンと、リーチ、投げ、前進、または蹴りの間に発生する開放運動連鎖のダイナミックな動きをアクティブにする必要がある。
本質的に、「すべての発達肢位は運動開始肢位である」。ただし、各エクササイズはいくつかの基本原則に従う必要がある。
1.適切な呼吸パターンとIAP調節能の回復。
2.四肢のダイナミックな動きに対する質の高いサポートの確立
3.すべての関節が動作全体を通して十分にニュートラルポジションに配置されていることを確認する。
抵抗または負荷は、運動またはドリル中に適切なフォームを維持できるレベルにする必要がある。
究極の戦略は、臨床医からの指導を通じて達成されるニュートラル制御、関節の安定性、および理想的な動きの質を維持するために「脳を訓練する」ことである。最終的に、エクササイズの繰り返しを通じて、ニュートラル制御は日常の動きとスキルの基本的な部分となる自動モデルを確立する。スポーツ活動における安定化の理想的なパターンの統合は、過負荷に起因する怪我や二次性疼痛症候群のリスクを減らすだけでなく、スポーツパフォーマンスも改善する可能性がある。
(B)膝が足の前部に移動する大腿四頭筋優位パターンを回避するための
適切なスクワットパターンのトレーニング。
(C)しゃがんで、Thera-Band 抵抗でリーチ動作を行う。
焦点は、優れたIAP規制とISSSの理想的な調整にある。
(B)生後5〜6か月の赤ちゃんのローリングパターンに対応するゴムバンドを使用した運動。
(B)良好なIAP調整を維持しながら、修正された斜め座位の位置で左肩の安定化機能をトレーニングしながら、右回旋筋腱板を強化する。
(B)触覚フィードバックを使用して、座位での適切な呼吸とIAP調節をトレーニングする。
(C)ジムで負荷をかけながら運動するときは、適切な呼吸とIAP調整を意識する。
結論
最適な運動能力のための動的コアの安定性は、腹部、脊柱起立筋、臀部、またはその他の筋肉の適切な強度のみで達成されるのではなく、ISSSとIAPのの正確な調整によって達成される。運動障害のリハビリテーションとパフォーマンストレーニングは、動的解剖学的機能の筋のトレーニングに焦点を当てるだけでなく、それらの安定化機能の改善にも取り組む必要がある。DNSアプローチは、発達運動学によって決定されたポジションを使用して、生理学的機能のあらゆる側面(意図的な運動および安定化機能)における筋の評価とトレーニングの両方のための重要な方法として機能する。
本日はこれで以上です。
ここまで読んでいただきありがとうございました。
この記事が気に入ったらサポートをしてみませんか？