ターミナルケア！ケアマネがやるべきこと！

どーもカイゾウ(＠kaizo777)です。

今回はターミナルケアにおけるケアマネジャーのやるべきことについて書いてみたいと思います。

ターミナルケアとは病気や老衰などの理由で余命がわずかである方が、その方らしく満足した最期が迎えられるようにする支援のことです。

病気の症状などによる苦痛や不安感を可能な限り緩和して、残された生活・時間を穏やかに過ごせるように生活の充実を優先したケアです。

今回は緩和ケアもターミナルケアという大きなくくりで考えます。

支援のパターンによって異なることも多いですが、この記事ではターミナルの状態で新規依頼を受けた場合を想定して書きます。

この記事は
・新人ケアマネさん
・訪問看護師など医療職の方
・ターミナルケアにおけるケアマネの動きが気になる方
の参考になるように書いていきます。

新規依頼はどこから来るの？？

ターミナル支援の新規依頼を頂く場合、相談が来る流れのパターンがいくつかあります。

①地域包括支援センター
②入院先の病院
③訪問診療のクリニック
④利用者(患者)家族

基本的には①～④のどこかから相談を頂きます。

①からの場合は②③④からの相談で①が依頼してきているパターンが多いです。

そう考えると①からの依頼であっても流れを調整するには②③④の方達と連絡調整を行うことになります。

④からの相談もパターンとしては少ないです。大体は②か③がターミナルケアの入り口になることが多いです。

①②④からの場合は調整を整えるまでの工程が多いように感じます。
③からの場合医療面での体制は整っていることが多いのでケアマネは落ち着いて介護サービスを調整することに専念できることが多いです。

ターミナルケアでケアマネが最も意識することは？

私はターミナルケア(特に緩和ケア)の調整をする上で最も意識することはスピード感。とにかく1日でも早く必要なサービスを調整して利用者が落ち着いて生活出来る体制を整えます。

本人・家族は「最期の時を自宅で」という想いの下で自宅での時間を選択されます。要するに、家族は短期間の介護をやりきるつもりで本人を迎え入れるのです。

まずは最速でサービス調整を行います。

医療体制を整える為に訪問診療へ依頼。状態を説明し必要な書類などは主治医の病院へ問い合わせ訪問診療へ情報提供を依頼します。

ターミナルケアで共通するのは訪問診療の調整です。

ここから先は状態にもよりますが、訪問診療と相談して訪問看護もサービスに組み込むかを検討します。ここは家族の意向よりも訪問診療の意見を先に伺います。

訪問看護の必要性について本人・家族では即座に判断が出来ないのと、ターミナルケアで訪問看護が不要である可能性が低いからです。

医療体制を整えるのと並行して考えることは環境整備と家族の介護負担軽減について。

本人が帰る居室には何が必要か？基本的には寝て過ごすのに快適な環境、特にベッドやマットレス。その他医療的な物品(酸素や点滴など)を使う為の備品が必要かを考えます。

医療・環境を整えつつ、締めの調整は本人の快楽と介護者の負担軽減。

ターミナル期の本人の快楽として最も必要性の高いものは「入浴」かと考えます。「食事」という方もいらっしゃるとは思いますが、清潔を保って過ごしたいという方は多いです。

その場合は訪問入浴サービスを調整します。

そして、家族の介護負担軽減には「訪問介護」。ヘルパーの支援はターミナル期でも大活躍です。

最短最速で「チームの構築」を行うことがケアマネのターミナル支援で最も意識することだと思います。

まとめ

ターミナルケアでケアマネが行うべきケアは「最短最速の調整」。

これは導入時だけではなく、状態に応じて柔軟かつ最短で常に調整を行えるように情報を共有する必要もあります。

何より利用者・家族の意向も変化をするのがターミナル期。

常に気持ちを確認しつつ「チームで共有」しながらいざという時は入院に切り替えられる道筋も訪問診療と相談しながら準備をしておく。

そのような配慮をしながら「最期の時」を安心して迎えられるようにお手伝いをする。

それがケアマネの役割だと思っています。

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今日はこの辺で。

ではまた！！