体幹トレーニング神話（３）

前回の続きで、これで最終回になります。最後に私の考察も加えてあります。

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８，腰痛予防としての腹筋の運動/ 体幹トレ

ある研究で、無症候の人402人に”back education”（★おそらく腰部についての構造とか解剖学的なことを学んだのでしょう。もしくは腰椎椎間板ヘルニアと痛みは関係がないなどの痛みの生理学を教えたのかもしれません。論文ではその詳細が不明です。）または ”back education” と腹筋のトレーニングを処方しました（89）。彼らは1年間、腰痛を観察され、幾つかの腰痛のケースが記録されました。しかし、その２つのグループに差異はなかったようです。しかし興味深い点がこの研究にはあります。この研究は腹筋が弱いと思われる無症候の人たちを対象とした研究であったのです。約400人の弱い腹筋の人たちなのはずなのに、無症候だったのです！

別の大規模な研究では、大学の運動選手で腰痛を持つ人257人に、体幹トレの影響を調べたのがあります。この研究でも体幹トレが腰痛改善に役立ったとの報告はありません（90）。

９，（急性・慢性）腰痛の治療としての体幹トレ

下の図を一瞥すると、腰痛再発者への体幹トレの研究は期待できそうにみえます。そして他の治療とくらべて、著しく改善しているようにも見えます (91-94）。

しかし体幹トレを一般的なエクササイズと比べてみると、興味深い点が浮かび上がります。それは、両方のエクササイズのメソッドが同等に効果的だということです（82,95-101）。システマティック・レビューでも（★「あらゆる文献を調査し、ランダム化比較試験のような質の高い研究データを、出版バイアスのようなデータの偏りを限りなく除き、分析をおこなうこと」。weblioから引用。）体幹トレがほかのエクササイズとくらべて、効果の違いがないと証明されています（102）。

これらの研究では、患者の腰痛が改善されたのは、エクササイズが患者にポジティブな影響を与えたの為であって（★おそらくそのポジティブとは精神的に、ということでしょう。あるいは、患者に”動くことに対する自信をあたえた”ということかもしれません。論文ではポジティブについては詳しく述べられていません）、脊柱のスタビリティーが改善したのではない、と強く示しているのです。一般的なエクササイズも慢性腰痛患者を改善させたとも知られているのです（95.96）。

ではなぜ費用が高くて、続けるのが難しい体幹トレを患者に推薦するのでしょうか？今現在では、患者は自分の好きで、楽しめるエクササイズをするように薦められています。もちろん、その好きなエクササイズとは体幹トレを含むでしょう。しかし患者は体幹トレは、他の一般的なトレと効果はあまり変わらないと知らされるべきではないでしょうか？

１０，体幹トレと腰痛の原因との関連性

ではなぜ体幹トレが他のエクササイズよりも効果があるとはいえないのでしょうか？今までこの論文で述べてきた事が理由でもあるのですが、もっと重要なことは、過去十数年間、腰痛の病因、原因に対する考えが劇的に変わってきたからです。心理的要因と心理社会的な要因が、急性腰痛の発症と急性から慢性腰痛への移行の重要なリスクと予兆になったからです（103）。遺伝子的要因（104）や行動的要因（”体の使い方”）もまた、腰痛の原因と考えられるようになりました。脊柱のスタビリティーや、極限した脊柱の非対称性は、腰痛の原因としてはあまり重要視されなくなりました。

心理学的要因と腰痛との関連性が明らかにされた今、脊柱のスタビリティーのような生体力学的要因が、どのように腰痛を改善するかを想像するのは難しくなりました。腰痛に関して、行動学的・生体力学分野でさえ、体幹トレが腰痛を予防したり、治せるということを想像するのは難しくなりました。このことは、腰痛の潜在的原因グループを2つのカテゴリーに分けることができ、それは

１，行動学的グループ （behavioural group）
　　脊椎に過度な負荷の運動（何かを持ち上げようとして屈んだ時(105)、
　　あるいは、繰り返しのスポーツ）で損傷したグループ
２，不幸なグループ （bad luck group）
　　不意の動き（転落、スポーツ障害）で損傷したグループ

です。行動学的グループでは、何かを持ち上げようと屈む時、腹筋の収縮活動に少しの上昇がみられ、それは脊柱の圧迫にも繋がります（109）。慢性腰痛患者では、物を持ち上げる時は、さらに体幹の筋の収縮（co-contraction）（★パート２で書いた私の注釈も参照してください)と脊柱への負荷が観察されました（33）。腹筋群をより緊張させることは、さらなる脊柱への圧迫に繋がります。物を持ち上げる際の脊柱の圧迫は、脊柱を損傷する恐れもあるかもしれないので、これらの見たところの小さな違いは、無関係とは言えないようです（110）。それゆえ、体幹トレがそのような動きの際に腰椎を守る役割があると考えるのは難しいのです（★体幹の筋、腹筋群を収縮させて物を持ち上げるということは、脊柱を守るというよりは、脊柱を逆に痛める恐れがあるということでしょう）。

しばしば体幹トレ理論では、座っている時に腰痛を緩和、あるいは腰部守る為に、お腹を引っ込める（ドローイン）ようにアドバイスされます。座っていることは、慢性腰痛患者にとって、腰痛の原因になるとはみなされないが、彼らの何人かは、立っていると座っている時よりも楽だと言います（111）。この現象は慢性腰痛患者でみられ、座っている時に、彼らは脊柱前面の椎間板のスペースが狭まっていて（★おそらく腰椎が屈曲し、腰椎前面部の椎間板を狭めてしまう座り方のことを言っていると思います）、局部的に不安定になっている状態が見られるからです（111）。しかし座位は立位に比べて腹筋の活動が強いので（112）、腰椎椎間板へのストレスも上昇しています（113）。体幹の筋の協調収縮（★◯◯しながら、体幹の筋も一緒に収縮させる、この場合、座りながら体幹の筋を収縮させることでしょう）を更にすると、椎間板の問題（狭まっている等）を持つ患者にとって、それが腰椎を守るとは考えにくいし、むしろ脊柱を過度に圧迫してしまう恐れがあります。体幹の筋群を緊張させることで、（脊柱の）不安定な部分を守るかどうかは不明なのです。健康な人でさえ、座位によって脊椎の（ゆっくりとした）変形が生じてしまうので、体幹の筋を収縮して脊椎を守るとは考えにくいし（114）、むしろ座っている時に体幹の筋を収縮させることは、腰椎の変形を増加させてしまうのです。

不幸なグループを対象とした研究では、体幹トレは不意の予期せぬ怪我にはほとんど影響を与えないようです。ほとんどの怪我（急性腰痛）は、我々の神経系が腰部を守ろうとする以前（プリテンション）の、ほんの一秒の何分の一で起こります。ほとんどの怪我は疲労やオーバートレーニングと関連しています（115,116）。そのような要因と、急で予期せぬ早い動きとが組み合わさった時が、ほとんどの怪我の要因なのです（107）。怪我の予防の為に、腹横筋、腹筋群、あるいはそれらの筋を常に緊張させることの利点は見当たりません。

１１，体幹トレがもたらすダメージは？

体幹の筋を、常に収縮させ、アブノーマルな状態でいることは、腰痛、骨盤の症状の原因になりえます。体幹の筋を収縮すると、腰椎を圧迫するし（45）、慢性腰痛患者は動きの中で協調収縮する傾向にあることは知られています（44）。この結果、更に脊柱への圧迫が増します。体幹トレにおける患者へのアドバイス（何かする時にお腹を引っ込める、つまり協調収縮）は、すでに痛みに対して敏感になっている椎間関節や椎間板にさらなる圧迫をしてしまう恐れがあります（33,63）。別の最近の研究では、腹筋をスタビライズするドローインと、急な予期せぬ動きとの関係についても調べられています（117）。結果は、ドローインは最も非効率的で、脊椎のスタビリティーも増加しなかったし、脊椎の圧迫を生むとのことでした。つまり、自然な人間の動きに任せた人たち（★特に◯◯する時に、☓☓の筋を収縮しようとしなかった人たち）がもっとも効率的な動きをしていたし、脊柱を過度に圧迫せずに、理想的なスタビリティーをしていた、ということでした。

ドローインをするとさらに他の体幹の筋を緊張させてしまうことも考えられます（118）。骨盤帯痛の患者にドローインをさせると、骨盤内の靭帯を痛める恐れも懸念されています（119）。この研究によると、患者にドローインを減らすように推奨されています、つまり体幹トレが否定されたのです。おそらく我々の患者は体幹の筋肉を固めるよりも、リラックスさせるべきと言われているのではないでしょうか？

また物を持ち上げる際の心理的なストレスを調べた研究では、精神面が脊柱に多大なる影響があることがわかりました。つまり精神面が、体幹の筋群の協調収縮と不安定な動きに関連し、脊柱に過度な圧迫を加えるということです（120）。

過去に大きな怪我（ぎっくり腰とか腰部を強く打ち付けたなど）のような心理学的要因は、しばしば腰痛患者で観察されます。体幹トレとそのような心理学的要因は”共謀”し、患者に腰痛を意識させすぎになり、患者を脅す結果にならないでしょうか？本当は、我々は患者の意識を腰部から遠ざけ、腰痛の心配をさせないようにすべきであるのに。だから、私はよく患者に腰痛体操なるものをしないように言うのです。（★Lederman氏は、治療界ではびこる”構造主義”からの脱却を訴えています。詳しくは私の考察で述べていきます）

さらに体幹トレ（支持者）は、患者が慢性（腰痛）状態になっている真の原因（生理・身体・社会的な複雑な要因）を見ないで、闇雲に「腰痛解消には体幹トレ」と薦めてしまう傾向もなきにしもあらずです。つまり、患者の本当の状態は無視され続ける恐れもあるのです。そのような状況下で、体幹トレを勧めることは、より症状の慢性化を生み出すのではないでしょうか？

１２，結論

・体幹の筋肉が弱い、腹筋が弱い、あるいは体幹の筋肉と他の筋肉のバランスが悪いのは、病的な状態ではなく、一般的な変異の一つだ。

・体幹の筋を特別に分けて考えるのは、単なるファンタシー。体幹トレーニングのセールストークにすぎない。

・腹筋の弱さ（機能障害）は腰痛を引き起こさない。

・腹筋を”固める”ことは（コルセットのように）、（急性）腰痛予防にならないし、ましてや慢性腰痛の予防にもならない。

・体幹トレーニングは他の種類のトレーニングと較べても、腰痛予防という意味では、差異がない。

・日常生活において、またスポーツで腹筋をコルセットのように固めるのは、脊柱を過度に圧迫し、脊柱や椎間板などを痛めるかもしれない。また、骨盤底筋群にも悪影響。

１３，エピローグ

この論文で述べてきた事柄は、体幹トレが紹介される以前から知られていたことです。体幹トレの研究者や支持者が、これら重要なことを無視してきたのは、驚くべきことです。過去10年間、さらにこの分野の研究が進んだにも関わらず、体幹トレが一体何をもたらすのかわからないし、腰痛患者の治療に役に立つのかが全くわかりません。

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ピラティス関係者、治療家・トレーナーで体幹トレ推奨者の中には、途中で気分が悪くなって読むのをやめてしまった方々も多いかもしれません。反論したい気持ちは多々あるでしょう。しかし、今現在、Lederman氏はあらゆるところで「体幹トレ神話」の講演をしており、未だに誰もLederman氏を論破できていないようです。

私が言いたいのは、治療界では「言っていること（思っていること、理論）が、実際にやっていること（臨床で行われる治療）とは一致しないケースが多かれ少なかれある」ということです。ピラティス関係者は「私のクライアントは、どのマッサージ、鍼、カイロなどの治療を受けても治らなかったのに、ピラティスを始めたから良くなった！」と大反論したいことでしょう。ではそれがドローイン（体幹トレ）の影響で症状がよくなったのでしょうか？大抵ピラティスは1時間程度のレッスンを週に数回勧めると思います。（クライアント自身にやってもらうのも含めて）。もしかしたら、その運動した”回数”が影響したのではないか？あるいは、今までまともな運動をしてこなかった人たちが、日常生活とは違う動きをしたことで、血流改善して症状が緩和されたのではないか？もしくは「ピラティスは◯◯に効く！」というプラセボと、ピラティスをすることにより、症状に向き合うというポジティブな気持ちが、慢性痛を克服したのではないか？

またピラティスのセッションでは、痛みが強い人には、ストレッチを含めたエクササイズを多くすすめると思います。もしかしたらそのストレッチが効いたのではないか？もっというと、ストレッチポールやテニスボールを使ったマッサージもピラティスのセッションでは行われることも多いので、それが効いたのではないか？

もしちゃんとLederman氏に反論したければ、莫大なお金をかけて、大規模なリサーチをしなければなりません。もちろん、個人で負担し、研究するのはとても難しいでしょう。もし「ピラティスは◯◯に効く！」と宣伝したければ、有志を募って、あるいは所属する団体に頼んでリサーチをしてもらうしかないでしょう（というか、そのようなリサーチを研究して、Lederman氏はこの論文を書いたのですが・・・）。

ではなぜピラティス（体幹トレ）をやるのか？その意義は？Lederman氏の理論を元に考えると、「ピラティスのエクササイズを上手くできるようにするため！」「体幹トレを得意になるため！」です。

余談ですが、日本のピラティスのスタジオでは、プライベートレッスンの料金の相場は、鍼灸マッサージの相場よりもかなり高いケースが多いと思います。この論文を知って、クライアントがそれでも高いお金を払うのでしょうか？もちろん、需要と供給で値段は決まるので、私は他の方々が高い値段をチャージしていようが、文句はいいません。しかし、クライアントがピラティスや体幹トレの効果の今のところわかっている真実を知った上で、まだ高いお金を払い続けるのでしょうか？Lederman氏はあるポッドキャストでのインタビューで、冗談交じりながら、「体幹トレをする上での一番の問題点は、高いお金がかかることだ！」と言っています。

話は変わりますが、元々体幹トレが日本でセンセーショナルに紹介されたのは、あるプロスポーツ選手が体幹トレを行っている、というフレコミからだったと思います。Lederman氏の論理を拝借すると、「では体幹トレをすれば、皆、プロになって活躍できるのか？」ということになります（笑。まあ、それは言い過ぎだとしても、よく考えなければならないのは、プロスポーツ選手は、あらゆるトレーニングをしています。体幹トレはそのほんの一部にしか過ぎないのです。Lederman氏がこの論文で述べていた同種・特殊性の原理を考慮すると、プロスポーツ選手はそのスポーツを莫大な時間をかけて練習しているのです。数々こなしてきた試合も練習のうちでしょう。Lederman氏のこの論文によると、体幹トレはスポーツのパフォーマンス向上とは関係ないと読めますが、私は少し意見が違います。というのは、試合では予期せぬ事が多々おこり、それらは必ずしも練習では想定できないこともあります。そうした不測の事態に備える為に、どれだけの”ムダな努力”をしたか、がトップアスリートでは大切だと思っています。体幹トレ、他のスポーツをする、などの”ムダな努力”が、試合の中のほんの数秒、1秒の何分の１、に役立つと私は想像しています。あるプロスポーツのコーチは「今、科学的なトレーニングが旺盛だが、科学的なトレーニングをやっている選手のほとんどが、ここぞという時のガッツがない」と言います。ムダな努力はすべきではないですが、そのムダもどれだけやるか？というのも、ここぞという時に関係しているのかもしれません。

では、そのムダな事をデスクワーク等をやっている一般の方々が必要なのでしょうか？

ここで一つ疑問があります。この論文では体幹トレの功罪、もっというと、”協調収縮”（何かの動作をする時に、体幹の筋を一緒に収縮させること）に対して論じられているので、ウェイトトレーニングがスポーツパフォーマンスに影響するのかどうかは詳しくは論じられていません。ただLederman氏の「同種・特殊性の原則」を考慮すると、ウェイトトレーニングですら、パフォーマンス向上にはつながらないとも読めてしまいます。なぜなら、そのスポーツ（動き）をよくするためには、そのスポーツ（動き）をするしかない、からです。そのあたりは、Lederman氏にお会いする機会があれば、直接質問してみたいです。ちなみに、とあるプロスポーツの監督は、近年のウェイトトレーニング重視に異議を唱え、ウェイトトレーニングをむやみにやることを禁止しはじめたそうです。実際にウェイトトレーニングを取り入れてパフォーマンスが落ちた、あるいは、逆に怪我をしたという選手も多くいます。もちろん、ウェイトトレーニングを取り入れてパフォーマンスが上がったという選手も多くいます。その違いはなんでしょうか？私はそれを理解するのには、以前のブログで紹介した「fascial fitness」の理論が役に立つと思っています。

もう一つの疑問は、「体幹の筋の過度な収縮が脊柱と椎間板を圧迫し、変形を起こす」という部分です。今現在では、椎間板ヘルニアや脊柱の歪みが痛みとは関係ない、ということは世界的に知られているので、その辺りは詳しくLederman氏に質問してみたいものです。ただ体幹の筋の過度の圧迫が変形を促進するのであれば、アライメントに影響し、筋緊張にも影響してくるので、その関連の話をしているのかもしれません。しかしLederman氏は、治療におけるアライメントの矯正という考え＝”（骨格の）構造主義”から脱却し、患者の治癒過程にそった、そして日常生活に応じた手法を用いるべきだと最近では論じています。その論文とは「A process approach in manual and physical therapies: beyond the structural model」です。別のエントリー「プロセス・アプローチ」で詳しく紹介しています。

また、この「The Myth of core stability」を取り上げたポッドキャストで、Lederman氏は興味深いことを言っていました。それは

「治療は治療室で起こっていない！治療室を出た後に起こる（つまり患者さんの日常生活で）！」

です。まさしくそうではありませんか？例えば、週に１回、一時間の治療がどれだけ患者さんの体に影響を与えるのでしょうか？

Lederman氏は世界中のセラピースクールに対して苦言を呈していて、それは「どんな自己ケアの方法を患者さんに指導するかを全く習っていない」ということです。どのような自己ケアがいいのか？なぜ患者さんがその症状を患ってしまったのか？その原因はこの論文でも書かれているように、心理社会的要因が原因ではないか？そこに我々治療家は目を向けることによって、よりよいアドバイスができるのではないか？と私は考えています。

最後に、私が「The myth of core stability」を紹介したのは、決して体幹トレ、ドローイン至上主義のピラティスの流派を腐しているわけではないことを断っておきます。

論文の内容そのものに疑問などがある場合は、直接Lederman氏に聞いてみてください。少なくとも私の今の知識では、Lederman氏に反論はできません。

これをよんでそれでもあなたは患者さんに体幹トレーニングを勧めますか？