美容麻酔の局所麻酔、脊椎麻酔、硬膜外麻酔って何？

局所麻酔

局所麻酔は、術前、術後、回復期にいくつかの利点があることから、再注目されています。局所麻酔は主に眼瞼形成術、鼻手術、少量の脂肪吸引などの侵襲の少ない手術において、美容外科医が行います。局所麻酔のみで行う美容手術は、静脈麻酔、MAC麻酔や全身麻酔に比べて、回復が早く、PONVや呼吸器系の合併症などの副作用が少ないというメリットがあり、術後ケアの必要性が少ないというコスト面でのメリットもあります。

末梢神経ブロック

末梢神経ブロックは、全身麻酔とMAC法の両方を補ういい方法です。眼窩下神経、眼窩上神経、鼻背神経、頬骨側頭神経、頬骨顔面神経、肋間神経を様々に組み合わせてブロックすることで、局所麻酔でより大きな手術を行うことができます。末梢神経ブロックは，全身麻酔に加えて，優れた術後鎮痛効果，術後のオピオイド消費量の減少，悪心・嘔吐の減少，入院期間の短縮をもたらすことから，乳房手術において推奨されています。

脊椎麻酔

脊椎麻酔は投与が容易で、迅速な開始が可能であり、低コストであ、局所麻酔薬と補助薬を合理的に使用すれば、手術時間に応じて運動ブロックと感覚ブロックの回復を操作することができます。副作用の管理も容易で、合併症の発生も稀です。美容外科手術を受ける患者に、先端がカッティングまたはペンシル状の小さな脊髄針（26-29G）を使用した方がいいです。脊椎麻酔とデスフルランの比較では、脊椎麻酔の方が低コストであることに加え、全身麻酔を受けた患者の50％が術後の鎮痛を必要としたのに対し、脊椎麻酔で管理された患者では0％であったことが示されました(1)。しかし別の研究では，両手技の間にコストの差はなく，脊椎麻酔にはより多くの時間がかかり（18±8分 vs. 10±3分），麻酔後回復室での時間も長くなる（123±51分 vs. 94±48分）ことが示されました(2)。制吐剤の必要性は全身麻酔の方が高かったが（8％対14％）、術直後鎮痛薬の必要性は、脊椎麻酔で治療を受けた群では25％にとどまったのに対し、全身麻酔で治療を受けた群では75％に達しました。

適応術式

美容外科では、腹部、会陰部、下肢を含む外科手術に脊椎麻酔を使用します。乳房手術や胸部脂肪吸引を行う際に，Th2-Th3皮膚帯まで拡散する脊椎麻酔を使用することが可能な場合もある。状況によっては、十分な持続時間を確保するために、硬膜外-髄腔内併用法を用いることが賢明な場合もある。

脊椎麻酔のカクテル

美容外科手術の予定時間が2時間を超える場合は、クロニジン（75、150～300μg）、フェンタニル（12.5～25μg）などの補助薬を追加しカクテル麻酔をすることが望ましいです。手術を完了するのに必要な総時間を長引かせる多くの「デッドタイム」があるため、手術時間が外科医の見積もりよりも長くなる可能性があることを考慮することが不可欠です。プロカイン＋クロニジン＋フェンタニルの組み合わせは優れています。ピペコロキシリジド（PPX）系の局所麻酔薬（ブピバカイン、メピバカイン、ロピバカイン、レボブピバカイン）の低用量投与も良いですが、通常は持続時間が長く、自宅退院までの時間を延ばしてしまう可能性があります。2時間以内の手術では、局所麻酔薬PPXを低用量で使用し、補助薬を追加するのが理想的な組み合わせです。

他のレジメン

美容外科手術におけるくも膜下麻酔は、単回の注射、補助薬の有無、通常量、低用量、高用量、硬膜外麻酔との併用など色々なレジメンがあリます。単回投与による脊椎麻酔は、望ましくない副作用の発生率が低く、深い麻酔と運動ブロックが得られる、簡単で安全かつ経済的な手法です。この方法は、短・中時間の手術に最もよく用いられますが、乳房手術、腹部形成術のような長期にわたる手術にも用いることができます。外来患者には、低用量の長時間作用型局所麻酔薬が重要な役割を果たします。低濃度ブピバカイン6mg（0.5%ブピバカイン1.2mL）と、ほぼ低濃度ブピバカイン6.1mg（0.18%ブピバカイン3.4mL、注：日本ではマーカイン注0.125％, マーカイン注0.25％, マーカイン注0.5％しか発売されていない）との比較試験では、麻酔レベル、感覚ブロックの持続時間、および運動ブロックに同様の効果が見られました(3)。ブピバカイン6mgの投与量とブピバカイン7.5mgの投与量は、どちらも25μgのフェンタニルを加えた投与量で、感覚ブロックの拡散、持続時間で同様の結果が得られています。ロピバカイン、レボブピバカイン、またはブピバカインの投与量が5～8mgの場合、最大150分間の脊椎麻酔が可能であり、美容外科におけるほとんどの外来手術には十分な時間であるが、150～300μgのクロニジンを脊髄に投与することで3～5時間まで延長できる。最も使用される用量は10～15mgのブピバカインですが、特別なケースでは20～25mgまで増量することも可能です。眠気、徐脈、低血圧が最も頻繁に起こる効果で、簡単にコントロールできます。

硬膜外麻酔

硬膜外ブロックは，脊椎麻酔と同じ種類の手術に適応されるが，いくつかの重要な考慮点がある。①局所麻酔薬の投与量をモニターする必要があります。理由として、長時間の手術や外科医が局所麻酔薬を注射する場合、推奨される総投与量を超えたり、注射部位から吸収されて遅発性の形で全身性毒性を引き起こす可能性があります。また、リドカインの代謝物には、神経・心毒性の全身作用があることを覚えておく必要があります。②硬膜外カテーテルが最初の硬膜外留置位置からずらしてしまう可能性があるため、特に患者が手術台で体位変換された場合（美容外科では頻繁に起こる状況）には、ブースター用量を適用する前に、局所麻酔薬による最初の硬膜外試験用量を必ず繰り返すべきです。③偶発的に硬膜を穿刺してしまい、その後にPDPHが起こる可能性はあリマス。④麻酔の質は，くも膜下注射で得られるものほど良くないです。一方，硬膜外麻酔は，術後鎮痛を必要とする患者に対して，数日間に渡って延長できるという利点があリマス。予想される手術時間に応じて、ロピバカイン、レボブピバカインにクロニジン、フェンタニル、モルヒネを加えたものが推奨されます。は全身麻酔で管理したタミータック脂肪吸引術の24例と、硬膜外麻酔で管理された371例を比較する後ろ向きコホート研究では、全身麻酔のグループで肺塞栓が1例発症したが（4％）、硬膜外麻酔管理グループでは肺塞栓の症例がなかった(4)。著者らは硬膜外麻酔管理は周術期において下肢を経時的に動かすことができ、それが深部静脈血栓や肺塞栓の予防要因になりうるとしています。

くも膜下-硬膜外麻酔の併用

脊椎麻酔または硬膜外麻酔の併用は、腹部、乳房、および下肢手術に有益です。脊椎麻酔は発症が早く、より信頼性が高いと考えられているが、硬膜外麻酔は技術的に困難であるが、手技終了時にカテーテルを留置することで持続性を持たせることができます。脊椎麻酔と硬膜外麻酔を併用することで、硬膜外麻酔の柔軟性を維持しつつ、短時間で麻酔を開始することができます。脊髄腔内薬物の初期投与量が少ないため、発症が早く、副作用が少なく、感覚運動遮断からの回復も早いです。必要であれば、硬膜外カテーテルを使用して、脊髄麻酔の持続時間を超えてブロックを延長することができます。

静脈内局所麻酔

片方の四肢を含む短時間（60分未満）の表在性手術では、静脈内局所麻酔（Bier's block）が簡単で信頼性の高い手法であり、手指を含む手術では全身麻酔よりも費用対効果が高く、外科医と麻酔科医の両方が安全に実施でき、良好な結果が得られます。局所麻酔薬は静脈内に注入され、その後、組織内に拡散しながら四肢を逆行性に流れ、隣接する神経を麻酔します。二重止血法は、カフの圧迫による不快感に関連した患者の不快感や手技の不耐性を防ぐために、カフ領域の下で麻酔を行うために使用されます。Bierがリドカインやロピバカインなど麻酔薬がより頻繁に使用されており、ロピバカインはカフ除去後の鎮痛効果がより長く得られる可能性がある。鎮痛の質を向上させるために、ケトロラック、クロニジン、デクスメデトミジン、ガバペンチン、デキサメタゾンなどの補助剤が使用されている。

参考文献:

1. Lennox PH, Chilvers C, Vaghadia H. Selective spinal anesthesia versus desflurane anesthesia in short duration outpatient gynecological laparoscopy: a pharmacoeconomic comparison. Anesth Analg. 2002;94(3):565-8; table of contents.

2. Chilvers CR, Goodwin A, Vaghadia H, Mitchell GW. Selective spinal anesthesia for outpatient laparoscopy. V: pharmacoeconomic comparison vs general anesthesia. Canadian journal of anaesthesia = Journal canadien d'anesthesie. 2001;48(3):279-83.

3. Kuusniemi KS, Pihlajamäki KK, Pitkänen MT, Korkeila JE. Low-dose bupivacaine: a comparison of hypobaric and near isobaric solutions for arthroscopic surgery of the knee. Anaesthesia. 1999;54(6):540-5.

4. Hafezi F, Naghibzadeh B, Nouhi AH, Salimi A, Naghibzadeh G, Mousavi SJ. Epidural anesthesia as a thromboembolic prophylaxis modality in plastic surgery. Aesthet Surg J. 2011;31(7):821-4.