【気管支喘息】ー薬剤師が３剤配合吸入薬を一覧で紐解く
いつき博士です。
アレルギー患者教育向けサイト
を運営しています。
喘息治療における吸入薬の活躍ぶりは
ここで議論するまでもないくらい
日々実感されているのではないでしょうか。
吸入ステロイドが発売されてから
喘息の死亡者が
年間1万人から2千人以下に激減しています。
最近はアドヒアランスが重視され
現在、3剤配合吸入剤が注目されております。
先日の呼吸器学会の演題でも取り上げられ
製薬会社のPRも増えている現状です。
早速、勉強していきましょう！
0.そもそも喘息治療とは？
喘息の病態の基本は
気道の炎症がもたらす
気道の狭窄と過敏性の亢進です。
気道の炎症と狭窄に対して治療の主体は
①抗炎症＋②気管支拡張 となります。
①炎症を抑えるステロイド剤は効果的で
局所に届けられる吸入薬は喘息治療の基本です。
②気管支拡張にはβ2刺激剤が使用されます。
短時間で効果を示すメプチン®︎は
発作時に使用できるアイテムとして
患者さんの安心にも貢献しています。
①＋②両方を兼ね備えた
シムビコート®︎、アドエア®︎、レルベア®︎
などもよく使用されていますね。
上記薬剤を使用してもよくならない方に
近年、更なる気管支収縮抑制作用を期待して
抗コリン薬の追加が検討されます。
今回は一つの吸入器デバイスで
利便性を高めることを実現させた
3剤合剤について解説していきます。
1.現在販売されている3剤合剤
2024年1月時点で3社から販売されている
3剤合剤について以下にまとめました。
喘息に適応があるのは
テリルジーとエナジアの
2剤のみです。
ビレーズトリは
なぜ喘息の適応を取っていないのか？
疑問に思いますね。
2.有効成分の違い
各成分ごとに
比較していきましょう。
2-1.(ICS)ステロイドの強さの差は？
一般的にステロイドの強さは
グルココルチコイドの親和性
で評価されることもあります。
下記試験データでは
FF>MF>BUDの順に
強いと報告されていることから
テリルジーが優位と考えられます。
好酸球数が高い、呼気NOの値が高いなど
炎症が強い場合にはテリルジー®︎の
効果が期待できるかもしれませんね。
2-2.(LABA)気管支拡張の早さと長さ
気管支拡張の早さは
ホルモテロール＞インダカテロール＞ビランテロール
の順と考えられます。(IF参照)
ホルモテロールを含むシムビコート®︎は
気管支拡張までのスピードが早く
発作時にも効果が期待できます。
(※SMART療法)
長時間作用が持続するため
1日1回投与で持続的な効果が期待できます。
β2Rへの選択性はビランテロールが最も高く
β1Rへの作用を避けたい心不全患者さん等には
テリルジーが使いやすいかもしれませんね。
2-3.(LAMA)特徴
LAMAが作用する
ムスカリン受容体(MR)には
数種類のサブタイプが存在します。
M1：主に神経系に分布
M2：主に心臓に分布
M3：主に平滑筋に分布
ウメクリジニウム、グリコピロニウムともに
気管支平滑筋のM3Rへの選択性が高く、
持続時間が長いです。
脳や心臓への負担は比較的少ないですが、
前立腺肥大症や閉塞隅角緑内障など
平滑筋に対する抗コリン作用が好ましくない方
には使用禁忌となっています。
3.剤形/デバイスの違いについて
アドヒアランスに影響を与える因子として
用法がよく取り上げられますが
吸入薬の場合はデバイスも影響します。
ブリーズヘラーは
カプセル埋め込み式で
使い方が難しそうですね。
薬剤師として
吸入指導に苦労するポイントです。
4.安全性の違い
添付文書に記載のある1%以上の有害事象です。
テリルジー：口腔咽頭カンジダ症
ビレーズトリ：口腔咽頭カンジダ、発声障害、筋攣縮
エナジア：発声障害
類似の薬で比較した場合
テリルジー®︎はステロイド親和性の強さや
吸入薬に含まれる乳糖の物理的刺激などで
他剤に比べ、口腔咽頭カンジダ症が多そうですね。
ここは臨床の現場に立たれている
先生方にも聞いてみたいところ。
ICSの強さを問わずステロイドが原因となる
有害事象が報告されているため、
吸入後のうがい指導が重要となります。
5.いつき博士の考察
3つの3剤合剤の吸入薬を
成分やデバイスごとに整理してみました。
各吸入薬ごとの直接比較のデータはありませんので
一概にどれが良くて、どれが悪いということは
現段階では言えません。
ただ、各成分ごとのデータや
デバイスによる使い分けの差を見ると
リスクベネフィットの差が見えてきますね。
喘息で使えるのか？
炎症マーカーが高いのか？
デバイスがちゃんと使えるのか？
1日1回が良いのか？2回が良いのか？
患者さんを見極める必要があります。
あとは臨床の現場に立たれている先生方の所感を
色々と聞いてみたいところですね。
3剤配合吸入剤のエビデンスは
これからどんどん集まると思うので、
引き続き注目していきます！
<参考文献>
各種薬剤のインタビューフォーム
医学のあゆみ Vol261 No.3 2017 喘息・COPD吸入治療の新しい展開
薬っぽいイラスト
