ヒヤリ・ハット報告書

病院や施設にはヒヤリ・ハット報告書と呼ばれるものがある。

事故に至る前のヒヤリとした、もしくは、ハッとした出来事を報告するためのツールである。

なぜこのような報告書を作成するのかと言うと、1件の重大な事故の影には29件の小さな事故と、その小さな事故の影には300件の事故には至らなかった出来事が隠れていると言われている。

これをハインリッヒの法則（１：29：300）と呼び、病院や施設での医療安全対策についての勉強会で度々紹介されている。

看護師の国家試験でもハインリッヒの法則について述べられた問題が出ることが多い。

１件の重大な事故・・・アクシデント
29件の軽度な事故・・・インシデント
300件の事故に至る前の出来事・・・ヒヤリハット
と、分けている病院や施設が多い。

今回のヒヤリハットは事故に至る前の出来事なので、事故の報告ではない。
そのため、ヒヤリハットの報告書は事故を未然に防ぐことが出来たが、働いている職員も注意しましょう、気をつけましょうと注意喚起をしていくためのものである。

事故を未然に防ぐことが出来た報告書であるため、本来なら良く防いだ。良くやったぞと褒めるべきものだが、間違えた解釈をしている人もいる。

報告書は良くないものだ、報告書を書くのが煩わしいと書くことを良しとしない人もいる。

これでは29件の小さな事故を防ぐことが出来ず、重大な事故を引き起こしかねない。

ヒヤリハット報告書についてきちんと書いていますか？
書いたことを良しと評価していますか？
きちんと書いてもらっていますか？

病院や施設だけではなく、全ての事故防止にも言えることですので、安全対策に是非とも活用してみて下さい。

重大な事故が起きる前に何が出来るのか。
どんな対策が立てられるのか。
あなたのヒヤリとした出来事、ハッとした出来事をみんなで共有し、安全に安心して仕事が出来るようにしていきましょう。

本日もお付き合い頂きありがとうございました。