ベンゾジアゼピン減薬リーフレット - ニトラゼパム（ベンザリン、ネルボン）
前書き
ベンゾジアゼピン受容体作動薬（以下ベンゾジアゼピン）は不安や睡眠障害の治療に広く用いられている薬剤群です。長期使用により依存が生じる可能性がありますが、ベンゾジアゼピンを処方する医師の、依存や離脱症状への理解が十分ではない場合があります。
僕はこれまでベンゾジアゼピンの依存や離脱に関する一般的な情報を提供するnoteをいくつか執筆してきましたが、個別の薬剤に関して述べたことはあまりありませんでした。このリーフレットは個々の薬剤の減薬法の具体例を示すことを目的として作成しました。
今回は、僕がベンゾジアゼピン系睡眠薬を処方する場合の第一選択薬であるニトラゼパム（ベンザリン、ネルボン）に焦点を当てて、減薬プロセスに関する情報を提供します。ニトラゼパムの特性や減薬の方法、離脱症状に対処するアプローチなどについて説明し、減薬に関する一般的な知識の共有を目的としています。
本リーフレットにおけるベンゾジアゼピン減断薬の前提条件
ベンゾジアゼピンの慢性投与でそのベンゾジアゼピンの依存が生じていると医師に診断を受けている。
ベンゾジアゼピン服用の理由となった原疾患はベンゾジアゼピン以外の治療により寛解している、あるいは完治している。
過去にベンゾジアゼピンの減薬を試みたことは無い。
ベンゾジアゼピンを服用する理由となった狭義の精神疾患以外の、離脱の妨げになるような合併症は無い。
医師の協力のもとに減断薬を進めることができる。
薬を処方するのは医師なので、主治医の同意と協力が必要です。多くの医師がベンゾジアゼピン離脱をどのように行うのがよいか不確かなため、引き受けたがりません。しかし、時に応じて主治医のアドバイスを尊重しても良いですが、離脱のプログラムに関しては自分で責任を持ち、自分自身に合ったペースを見つけて離脱を進めて行くつもりであることを主治医に伝えて安心させて下さい。
対象薬物
ニトラゼパム（Benzalin, ベンザリン; Nelbon, ネルボン）
効能・効果
○不眠症
○麻酔前投薬
○
異型小発作群
点頭てんかん、ミオクロヌス発作、失立発作等
焦点性発作
焦点性痙攣発作、精神運動発作、自律神経発作等
用法・用量
＜不眠症＞
通常、成人にはニトラゼパムとして1回5〜10mgを就寝前に経口投与する。
なお、年齢、症状により適宜増減する。
＜麻酔前投薬＞
通常、成人にはニトラゼパムとして1回5〜10mgを就寝前又は手術前に経口投与する。
なお、年齢、症状、疾患により適宜増減する。
＜異型小発作群、焦点性発作＞
通常、成人・小児ともニトラゼパムとして1日5〜15mgを適宜分割投与する。
なお、年齢、症状により適宜増減する。
11. 副作用
11.1.2 依存性
連用により薬物依存（0.1％未満）を生じることがあるので、観察を十分に行い、用量及び使用期間に注意し慎重に投与すること。また、連用中における投与量の急激な減少ないし投与の中止により、痙攣発作（0.1％未満）、譫妄、振戦、不眠、不安、幻覚、妄想等の離脱症状（0.1〜5％未満）があらわれることがあるので、投与を中止する場合には、徐々に減量するなど慎重に行うこと。
力価・半減期・剤形
力価：ニトラゼパム 5mg＝ジアゼパム 5mg（「抗不安薬・睡眠薬の等価換算−稲垣＆稲田（2017）版」より）
半減期：27時間（諸説あり）
剤形：2mg錠、5mg錠、10mg錠、1%細粒/散
本リーフレットにおける仮想症例の処方内容
Rp. 1) ニトラゼパム 10mg錠 1錠 分1（就寝前）
減断薬法（1. Optimal Scenario）
ニトラゼパム1日量10mgを全量1%細粒に置き換えて2週間経過観察する。
Rp. 1) ニトラゼパム 1%細粒 1.0g（成分量10mg）分1（就寝前）
離脱症状が現れないことが確認した後に成分量0.1mg/日/2週間のペースを目安として減量する。ただし、減量分のニトラゼパムを必ず別包で処方しておく。つまり減量開始の最初の処方箋は以下のような記載内容になる。
Rp. 1) ニトラゼパム 1%細粒 0.99g（成分量9.9mg）分1（就寝前）
Rp. 2) ニトラゼパム 1%細粒 0.01g（成分量0.1mg）分1（頓用）
2週間の観察期間内に離脱症状が現れなかった場合、あるいは日常生活に支障が生じない程度の離脱症状が現れたが消失した場合、次の段階に進む（ニトラゼパムの1日量をさらに0.1mg/日減らす）。
離脱症状が軽度であっても、消失するまでは次の段階に進むべきではない。消失するまで何週間でも、何ヶ月間でも待つこと。
反対に、ニトラゼパム 0.1mg/日単位での減薬によって全く離脱症状が現れない場合は慎重に減薬幅を大きくしていってもよい。
これを繰り返しながら断薬に至ることをめざす。
観察期間中に強い離脱症状が現れた場合は遅滞なく頓用薬を用いて減量前の用量に戻し、離脱症状の消失を待つ。次回受診時に主治医と相談し、その後の減薬戦略を再検討する。減断薬を断念することも選択肢の1つである。
減断薬法（2. Challenging Scenario）
1%細粒を採用している調剤薬局がみつからず、また主治医あるいは薬局から粉砕処方に関する理解・協力も得られない場合（それはしばしば起こりうることである）。
ほとんどの薬局で対応してくれる1/4錠単位での漸減を行う。10mg錠を2mg錠×5錠に置き換えた上で、2mg錠を1/4錠ずつ、つまり全体の20分の1ずつ減らすことが可能である。
[第1段階]
Rp. 1) ニトラゼパム 2mg錠 4＋3/4錠 （就寝前）
Rp. 2) ニトラゼパム 1mg錠 1/4錠（頓用）
[第2段階]
Rp. 1) ニトラゼパム 2mg錠 4＋1/2錠 （就寝前）
Rp. 2) ニトラゼパム 1mg錠 1/4錠（頓用）
[第3段階]
Rp. 1) ニトラゼパム 2mg錠 4＋1/4錠 （就寝前）
Rp. 2) ニトラゼパム 1mg錠 1/4錠（頓用）
細粒を用いることができなくとも全体量の1/20ずつ減らせるわけなので他剤に比べるとニトラゼパムは"恵まれている"（だから僕は低力価で剤形が豊富なこの薬をベンゾジアゼピン系睡眠薬の中では相対的に好む）。
2mg錠の1/4錠（ニトラゼパム 0.5mg、ジアゼパム 0.5mgと等価）ずつ減らす場合でも、その減薬幅ではどうしても強い離脱症状が現れてしまう場合は、半減期がより長いジアゼパムへ置換した上での漸減を行う必要があるかもしれない。
そうしたケースでは、日本人におけるジアゼパムの代謝酵素（CYP2C19）の活性のばらつきも考え合わせて「漸置換」を行うこと（アシュトン・マニュアルでも一気置換は推奨されていない）。
置換完了後にジアゼパムを0.1mg/日/4週間（※ジアゼパムの半減期の長さを反映して各段階ごとの観察期間は4週間が必要となる）のペースで漸減し断薬を目指す。
医学的免責事項
本リーフレットは一般的な情報の共有を目的とし、個人的な医学的助言を提供するものではありません。
本リーフレットの内容は、ベンゾジアゼピン依存や離脱症状の診断・治療を目的として利用すべきではなく、医療専門家によるケアに代わるものでもありません。
健康上の問題や疑念がある場合は、必ず主治医にご相談ください。
著者は本リーフレットの内容に関する誤りや結果に対して責任を負いません。医療的判断を下す際には必ず主治医と相談することを推奨します。
より個別性の高い事案については相談や診療も行っています。
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