ベンゾジアゼピン減薬リーフレット - ジアゼパム（ホリゾン、セルシン）
前書き
ベンゾジアゼピン受容体作動薬（以下ベンゾジアゼピン）は不安や睡眠障害の治療に広く用いられている薬剤群です。長期使用により依存が生じる可能性がありますが、ベンゾジアゼピンを処方する医師の、依存や離脱症状への理解が十分ではない場合があります。
僕はこれまでベンゾジアゼピンの依存や離脱に関する一般的な情報を提供するnoteをいくつか執筆してきましたが、個別の薬剤に関して述べたことはあまりありませんでした。このリーフレットは個々の薬剤の減薬法の具体例を示すことを目的として作成しました。
今回は、アシュトン・マニュアルでも他のベンゾジアゼピンを減薬するに先立っての置換先として推奨されているジアゼパム（ホリゾン、セルシン）に焦点を当てて、減薬プロセスに関する情報を提供します。ジアゼパムの特性や減薬の方法、離脱症状に対処するアプローチなどについて説明し、減薬に関する一般的な知識の共有を目的としています。
本リーフレットにおけるベンゾジアゼピン減断薬の前提条件
ベンゾジアゼピンの慢性投与でそのベンゾジアゼピンの依存が生じていると医師に診断を受けている。
ベンゾジアゼピン服用の理由となった原疾患はベンゾジアゼピン以外の治療により寛解している、あるいは完治している。
過去にベンゾジアゼピンの減薬を試みたことは無い。
ベンゾジアゼピンを服用する理由となった狭義の精神疾患以外の、離脱の妨げになるような合併症は無い。
医師の協力のもとに減断薬を進めることができる。
薬を処方するのは医師なので、主治医の同意と協力が必要です。多くの医師がベンゾジアゼピン離脱をどのように行うのがよいか不確かなため、引き受けたがりません。しかし、時に応じて主治医のアドバイスを尊重しても良いですが、離脱のプログラムに関しては自分で責任を持ち、自分自身に合ったペースを見つけて離脱を進めて行くつもりであることを主治医に伝えて安心させて下さい。
対象薬物
ジアゼパム（Cercine, セルシン; Horizon, ホリゾン）
効能又は効果
○神経症における不安・緊張・抑うつ
○うつ病における不安・緊張
○心身症（消化器疾患、循環器疾患、自律神経失調症、更年期障害、腰痛症、頸肩腕症候群）における身体症候並びに不安・緊張・抑うつ
○下記疾患における筋緊張の軽減
脳脊髄疾患に伴う筋痙攣・疼痛
○麻酔前投薬
用法及び用量
通常、成人には1回ジアゼパムとして2～5mgを1日2～4回経口投与する。ただし、外来患者は原則として1日量ジアゼパムとして15mg以内とする。
また、小児に用いる場合には、3歳以下は1日量ジアゼパムとして1～5mgを、4～12歳は1日量ジアゼパムとして2～10mgを、それぞれ1～3回に分割経口投与する。
筋痙攣患者に用いる場合は、通常成人には1回ジアゼパムとして2～10mgを1日3～4回経口投与する。
なお、年齢、症状により適宜増減する。
麻酔前投薬の場合は、通常成人には1回ジアゼパムとして5～10mgを就寝前または手術前に経口投与する。なお、年齢、症状、疾患により適宜増減する。
11. 副作用
11.1.1 依存性、離脱症状（いずれも頻度不明）
連用により薬物依存を生じることがあるので、観察を十分に行い、用量及び使用期間に注意し慎重に投与すること。また、連用中における投与量の急激な減少ないし投与の中止により、痙攣発作、せん妄、振戦、不眠、不安、幻覚、妄想等の離脱症状があらわれることがあるので、投与を中止する場合には、徐々に減量するなど慎重に行うこと。
力価・半減期・剤形
力価：ジアゼパム 5mg＝ジアゼパム 5mg（「抗不安薬・睡眠薬の等価換算−稲垣＆稲田（2017）版」より）
半減期：51.7時間（https://med.sawai.co.jp/file/pr22_102.pdf より（先発品で得あるセルシン、ホリゾンの添付文書には半減期の記載無し））
ジアゼパムには活性代謝物（ジアゼパムと同質の薬理作用を有する代謝物）が存在することがジアゼパムの半減期の解釈を複雑なものにしています。
ジアゼパムは，肝臓においてP-450酵素系を介してデスメチルジアゼパムに代謝される。デスメチルジアゼパムは活性を有する鎮静薬で，腎臓により排泄される。0 = 投与時間。(Adapted from Greenblatt DJ, Allen MD, Harmatz JS, Shader RI: Diazepam disposition determinants. 27:301–312, 1980.)
剤形：2mg錠、5mg錠、10mg錠、1%散（※経口服用薬のみ記載）
本リーフレットにおける仮想症例の処方内容
Rp. 1) ジアゼパム 4mg錠 1錠 分1（就寝前）
減断薬法（1. Optimal Scenario）
ジアゼパム1日量10mgを全量1%細粒に置き換えて4週間経過観察する。
Rp. 1) ジアゼパム 1%細粒 0.4g（成分量4mg）分1（就寝前）
離脱症状が現れないことが確認した後に成分量0.1mg/日/4週間のペースを目安として減量する。ただし、減量分のジアゼパムを必ず別包で処方しておく。つまり減量開始の最初の処方箋は以下のような記載内容になる。
Rp. 1) ジアゼパム 1%細粒 0.39g（成分量3.9mg）分1（就寝前）
Rp. 2) ジアゼパム 1%細粒 0.01g（成分量0.1mg）分1（頓用）
4週間の観察期間内に離脱症状が現れなかった場合、あるいは日常生活に支障が生じない程度の離脱症状が現れたが消失した場合、次の段階に進む（ジアゼパムの1日量をさらに0.1mg/日減らす）。
離脱症状が軽度であっても、消失するまでは次の段階に進むべきではない。消失するまで何週間でも、何ヶ月間でも待つこと。
反対に、ジアゼパム 0.1mg/日単位での減薬によって全く離脱症状が現れない場合は慎重に減薬幅を大きくしていってもよい。
これを繰り返しながら断薬に至ることをめざす。
観察期間中に強い離脱症状が現れた場合は遅滞なく頓用薬を用いて減量前の用量に戻し、離脱症状の消失を待つ。次回受診時に主治医と相談し、その後の減薬戦略を再検討する。減断薬を断念することも選択肢の1つである。
減断薬法（2. Challenging Scenario）
1%細粒を採用している調剤薬局がみつからず、また主治医あるいは薬局から粉砕処方に関する理解・協力も得られない場合（それはしばしば起こりうることである）。
ほとんどの薬局で対応してくれる1/4錠単位での漸減を行う。2mg錠を1/4錠ずつ、つまり全体の8分の1ずつ減らすことが可能である。
[第1段階]
Rp. 1) ジアゼパム 2mg錠 1＋3/4錠 （就寝前）
Rp. 2) ジアゼパム 1mg錠 1/4錠（頓用）
[第2段階]
Rp. 1) ジアゼパム 2mg錠 1＋1/2錠 （就寝前）
Rp. 2) ジアゼパム 1mg錠 1/4錠（頓用）
[第3段階]
Rp. 1) ジアゼパム 2mg錠 1＋1/4錠 （就寝前）
Rp. 2) ジアゼパム 1mg錠 1/4錠（頓用）
細粒を用いることができなくとも全体量の1/8ずつ減らせるわけなので他剤に比べるとジアゼパムは"恵まれている"。
日本人におけるジアゼパムの代謝酵素（CYP2C19）の活性のばらつきも考え合わせて減薬のペースや用量を調整する。
医学的免責事項
本リーフレットは一般的な情報の共有を目的とし、個人的な医学的助言を提供するものではありません。
本リーフレットの内容は、ベンゾジアゼピン依存や離脱症状の診断・治療を目的として利用すべきではなく、医療専門家によるケアに代わるものでもありません。
健康上の問題や疑念がある場合は、必ず主治医にご相談ください。
著者は本リーフレットの内容に関する誤りや結果に対して責任を負いません。医療的判断を下す際には必ず主治医と相談することを推奨します。
より個別性の高い事案については相談や診療も行っています。
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