看護計画テーマ「腎・尿路結石症患者の標準看護計画」

久々の更新となってしまいましたが、たくさんの「いいね」や記事のご購入をいただいており非常にうれしい思い出いっぱいであります。

今回は、三大激痛の1つと言われている腎・尿路結石です。
痛みの割に命に関わることは滅多にないため、医療者からすると緊急度はどうしても下がってしまいますが、患者様にとっては非常に苦痛を伴う疾患です。
しっかり計画を立てて患者様の苦痛を少しでも和らげてあげましょう。

腎・尿路結石症患者の標準看護計画

尿路結石とは
尿路に結石のあるものを尿路結石症という。泌尿器科において最も多くみられる疾患の一つである。結石の種類としては、シュウ酸カルシウム結石・リン酸カルシウム結石・リン酸アンモニウムマグネシウム結石・尿酸結石・シスチン結石などがある。存在部位によって腎実質結石、腎杯結石、腎盂結石（以上を総称して腎結石）、尿管結石、膀胱結石、尿道結石とよぶ。
・シュウ酸カルシウム・リン酸カルシウム結石
いわゆるカルシウム結石である。頻度は最多。アルカリ尿、高カルシウム尿で形成される。
 
・リン酸アンモニウムマグネシウム結石
アルカリ尿、尿停滞、尿路感染で形成される。
 
・尿酸結石
強い酸性尿、高尿酸血症、高尿酸尿症で形成される。
 
・シスチン結石
シスチン尿症に合併。家族的に多発し、劣性遺伝を示す。酸性尿で形成される。
 
尿路結石症の60〜80％は基礎疾患の明らかでない特発性結石症と呼ばれるもので、1〜2％は遺伝性疾患、残り20〜40％がその他の基礎疾患に関連して結石を発生する。
尿路結石が疼痛や血尿などの自覚症状を伴う場合、腎盂腎炎や膀胱炎などの尿路感染を合併する場合、さらに尿流の停滞により水腎症や腎機能障害をもたらす場合に問題が生じる。
疼痛や血尿を自覚した場合、尿路結石症の早期発見が可能であるが、時には無症状で、定期検診や消化管の透視検診などで偶然発見され、すでに腎機能が障害されているといった場合もある。
 
アセスメントの視点
結石は尿中の塩酸や膠質が沈着・凝集してできるもので、誘因としては尿の停滞、尿の濃縮、細菌感染、代謝異常、体動不能などがある。尿路結石は再発しやすい疾患であるため、予防が大切である。
ポイントは、疼痛に対する苦痛の緩和に努め、早期に排石ができるよう援助することである。
 
症状
　１．腎・尿管結石
上部尿路結石は腎で発生し、尿管に下降して、尿管結石となる。腎結石の場合、重力の関係で下腎杯や腎盂に多く、また尿管結石では、生理的狭窄部（腎盂尿管移行部、腸骨動脈交差部、尿管膀胱移行部）に停滞しやすい。
１）疼痛
腎結石の約1/3が疝痛発作を主訴とする。結石が腎盂尿管移行部や腎杯頚に嵌頓すると悪心・嘔吐、冷汗、腹部膨満、顔面蒼白、血圧上昇、呼吸促迫等の自律神経症状を伴った疝痛発作が起こる。
疝痛は側腹部から尿管走行に沿って下方に放散する。通過障害の原因とならない結石はほとんど疼痛がないか、または、腎部の鈍痛や重圧感程度のことが多い。
尿管結石では、水腎症を伴っている場合には腎部痛を覚え、また、尿管内を移動する際通常側腹部や下腹部の疼痛をきたす。
 
２）血尿
肉眼的血尿が特に疝痛発作時にみられ体動で再発、増悪する。顕微鏡的血尿はほとんど常にみられる。
 
３）結石の排出
尿路結石症の約30％は再発性であり、また、80％以上は自然排石をみるので結石排出の既往と排出された結石の確認は大切である。
 
４）無尿
単腎症での腎結石、あるいは両腎結石で両側とも結石により尿管への尿流が妨げられれば無尿となる。片腎の腎結石（尿管結石）で他側腎が健常であるのに無尿となるのを反射性無尿という。
 
　２．膀胱・尿道結石
　下部尿路結石は上部尿路結石が膀胱に下降した場合と、留置カテーテル等により膀胱内で発生したものとがある。
１）膀胱刺激症状
頻尿、排尿時痛、血尿など起こす。
 
２）尿流通過障害
結石が内尿道口を塞ぐと尿流を遮断し、排尿困難、尿閉など起こす。
 
３）膀胱炎の併発
 
　３．前立腺結石
　前立腺内に生ずるものと、前立腺部の尿道に存在するものの両方をいう。しばしば前立腺肥大症と合併することがある。
　排尿困難、頻尿、排尿痛、血尿、会陰部不快感等あるが、無症状の場合も多い。
 
検査

• 問診：　疼痛の部位や程度、結石症の既往歴、家族歴、他疾患の有無、内服薬について

• 検尿：　血尿・膿尿・細菌尿の有無・尿ph・結晶成分

• ＫＵＢ：　尿酸結石やシスチン結石を除く多くの尿路結石が診断可能

• ＤＩＰ：　腎の形態や機能、尿流の状態

• ＲＰ：　Ｘ線透過性結石や尿管結石の確定診断

• 超音波検査：　腎内の小結石やＸ線透過性結石、膀胱結石などの診断に有効

• その他：ＣＴ，腎レノグラム

 
治療
　１）対症療法
疼痛発作時には鎮痙剤や鎮痛剤を投与する。感染が合併していれば適当な抗生物質を与える。
 
　２）結石自然排出の促進
尿路結石の多くは小結石で、自然排石される。通常、10×6mm以下の結石の場合、自然排石が期待でき、鎮痙剤や鎮痛剤投与、水分多量摂取にて、自然排石を試みる。疼痛がないときは積極的に体を動かすように努める。
 
　３）薬物による結石溶解
（１）尿酸結石
高尿酸結石にはアロプリノールが用いられる。アロプリノールは、尿酸の生成を減少させる。また重曹やクエン酸ナトリウムを内服して、尿phを上昇させ（ph6.5以上）、尿酸を溶解させる。
 
（２）シスチン結石
シスチン尿にはＤ−ペニシラミンが用いられる。同時に重曹やクエン酸を内服し尿phを上昇させ、シスチンを溶解させる。
 
　４）手術的療法
手術が適応になるのは、疼痛が強いとき、進行性に腎機能が障害されているとき、尿路感染を除去できないとき等である。
・ＥＳＷＬ（体外衝撃波結石破砕術）
・ＰＮＬ（経皮的腎尿管結石摘出術）
　　シスチン結石の場合、ＰＮＬ後腎瘻からの薬物灌流により結石の溶解を促すこともある。
・ＴＵＬ（経尿道的結石摘出術）
・開腹手術
 
経過と管理
尿はすべて蓄尿し、結石の排出を見逃さないようにする。蓄尿袋の口に採石用バスケットをかけて、その上から尿をこすようにする。排石があった場合は、医師に報告し、結石成分の分析を行う。
自然排石を促進するために、１日に1000〜1500mlの飲水を促す。尿の停滞を防ぎ、感染及び結石が予防されるように、我慢せずに排尿するよう指導する。また、階段昇降やなわとびなどの運動を促し、患者が疲労しない程度に行う。疼痛を緩和するためには、体位を工夫したり、鎮痛剤を使用する。
　結石の成分がわかっている患者は、それが多く含まれている食品を過剰摂取しないように指導する。結石の成分がわからない患者は、カルシウム、リンなどの含有率の高い食品の過剰摂取を避け、バランスの良い食生活をするように指導する。
 
看護計画（術前）