アキレス腱症からの回復期間のタイムロスが予後に及ぼす影響

アキレス腱症は、機械的負荷に関連するアキレス腱の痛みと機能喪失を特徴とする、一般的な使いすぎの症状です。腱の健康のさまざまな領域におけるアキレス腱症の病理学的プロセスと進行の理解は依然として不完全です。
これにより、アキレス腱症の症状の発症と後期の間にどのような変化が起こるかをよりよく理解するために、近年関心が高まっています。腱障害性腱は、多くの場合、機械的特性および構造の変化を示します。原線維の組織の乱れ、腱の肥厚、血管新生などの構造変化は、歴史的に腱障害の長期的な結果と考えられてきました。しかし、最近、初期の腱障害に対する研究の関心が、これらが本当に慢性的な適応であるかどうかに疑問を投げかけています。Tran et al による最近の研究では、健康な対照と比較して、症状発症から最初の 3 か月以内に血管新生の増加、腱のサイズ、組織代謝の上昇が報告されています。これは、これらの変化が症状の持続時間とともに時系列的に起こるのか、それとも症状の発症に先行して起こるのかを調査する必要性を主張しています。
臨床現場では、慢性とみなされる症例は、画像上の変性腱所見（石灰化、コラーゲン変性、瘢痕形成、血管新生）を伴う12週間以上続く症状など、いくつかの要因に基づいて特徴づけられます。これらのいわゆる変性所見はその後、無症候性の腱でも確認されており、腱の変性は時間順に進行しない可能性があることが示唆されています。最近の根拠 は、腱の変性が症状の発症前にかなり進行している可能性を示唆しています。Heinemeier ら は、確かに腱障害の前に何年にもわたる異常に高いコラーゲン代謝回転が起こる可能性があることを実証しました。それにもかかわらず、症状の時間経過に基づいてアキレス腱障害を初期または慢性と分類することは、臨床現場では依然として一般的です。

初期段階と後期段階の腱障害を区別することは、治療の決定と回復の期待に影響を与える可能性があります。米国理学療法協会の最新の臨床診療ガイドラインでは、第一選択の治療として 12 週間の運動療法を推奨しています。症状が残る場合は、多くの場合、外科的選択肢が必要となります。ただし、慢性の場合は注射療法や手術が行われる可能性が高くなります。また、ガイドラインは、急性腱障害と非急性腱障害の間で異なる治療上の考慮事項を示唆しており、大部分の研究が慢性アキレス腱障害に対する介入について説明していることを認めています。アキレス腱障害の広範な影響は、腱の健康モデルによって説明できます。腱の健康領域には、症状、下肢機能、腱の構造、機械的特性、心理的要因、患者関連要因が含まれます。アキレス腱障害の臨床管理は、腱の健康モデルを活用して、症状の持続期間が腱の健康にどのような影響を与えるかを調査することで、より良い情報を得ることができる可能性があります。(1) アキレス腱症の 4 つの患者グループ間で腱の健康のベースライン測定値が症状持続期間に応じて異なるかどうかを調査した(2) 16 週間の標準化された運動療法後のグループ間での腱の健康測定値の経時的変化を比較した

症状の持続期間と臨床像

実質的に症状の持続期間が異なる患者は、ベースライン評価時に同様の特徴と腱の健康障害を示していることを示しました。これらには、症状、下肢機能、腱の構造、機械的特性、心理的要因、患者関連要因が含まれます。症状の持続期間が長い患者では、より顕著な症状の重症度、腱の肥厚、心理社会的要因が見られると予想されていたため、これらの結果は驚くべきものでした。これらの結果を部分的に裏付けるものとして、Tran et al による最近の研究でも、症状の持続期間が 0 ～ 1 か月、1 ～ 2 か月、および 2 ～ 3 か月である腱障害患者の腱の構造に違いがないことがわかりました。腱障害を、不十分な休息に関連する内因性および外因性の要因により、最終的には過剰使用につながり、症候性の閾値に達する、いくつかの潜在性微小外傷の結果生じるプロセスとして説明する以前のモデルを支持しています。
症状が現れると、一連の出来事はすでに進行段階にあるため、解決が困難で時間がかかります。この一連の出来事は氷山に例えられ、症状は氷山の一角にすぎません。これらの結果は、腱障害は内因性組織損傷の進行性の蓄積の結果であり、それが数か月または数年にわたって持続すると、腱の芯が「代謝の転換点」に達する可能性があることを示唆する最近のモデルとも一致しています。腱コアの代謝要求が、通常は血管のないコアの利用可能な栄養供給を超え、組織を病理学的カスケードに導きます。これらのモデルは、アキレス腱障害患者の放射性炭素年代測定を使用して生涯にわたるコラーゲンの置換率を評価した最近の研究によっても裏付けられています。腱障害の臨床症状が現れる前に、罹患したアキレス腱のコラーゲンマトリックスの 50% が何年も継続的に異常なターンオーバーを起こしていたことを観察しました。総合すると、これらの結果は、腱障害が沈黙の病気であり、患者のそれぞれの使いすぎのメカニズムによって無意識のうちにさらに進行することを示しています。累積的な腱損傷が発生してからずっと後に出現する、長期にわたるプロセスの後期段階に対応する症状発症の実質的な理論を裏付けています。

症状の持続期間と運動療法による改善

「慢性」アキレス腱症と推定される患者は、運動療法と痛みのモニタリングによって適切に治療された場合、初期症状を持つ患者と同等の改善能力があることを示唆しています。症状の持続時間が短い患者ではより顕著な改善が観察されると予想されていたため、これらの結果は驚くべきものでした。
膝蓋大腿痛などの他の筋骨格系の使いすぎの症状では、症状の持続時間が最初の症状発現から 5 ～ 8 年後の不良転帰を予測する関連因子であることが示されていることを考慮すると、症状の持続時間が長い患者では改善が比較的少ないと予想されていました。
最近の研究では、症状の持続時間が肘外側上顆炎患者の予後と転帰に大きく影響することが示唆されています。他の腱障害における症状持続時間の正確な影響を判断するには、さらなる研究が必要です

まとめ

アキレス腱症は、よくある使いすぎの症状です。初期段階と後期段階の腱障害を区別することは、治療の決定と回復の期待に影響を与える可能性があります。
参加者の平均年齢は 47.8 ± 12.6 歳、参加者 62 人は女性、症状は 2 週間から 274 か月の範囲でした。腱の健康状態のいかなる測定においても、ベースラインで症状持続期間のグループ間で有意差は見つかりませんでした。16週間の時点で、すべてのグループで症状、心理的要因、下肢機能、腱構造の改善が実証され、グループ間に有意差はありませんでした（P > .05）。
症状の持続期間は、腱の健康状態のベースライン測定に影響を与えませんでした。さらに、16 週間の運動療法と痛みに基づく活動の修正に対する反応では、症状持続期間の異なるグループ間で差は観察されませんでした。