20240519 ：プラセボ鎮痛・徒手療法・プライミング
理学療法士が痛みを訴える患者に徒手療法 (MT) 介入を提供し、患者が良好な臨床結果を経験した場合、なぜそのようなことが起こるのかについて答えることはできません。それでも、理学療法教育認定委員会は、MTを初級の理学療法プログラムで教え、現役の臨床医が継続的な教育とフェローシップの機会を求めることを義務付けています。関連する臨床結果がプラセボ反応だった場合、MT 介入を提供するスキルの学習と向上に貴重な時間と資金を注ぎ続けるでしょうか?この視点では、プラセボをMTの活性かつ重要なメカニズムとして概念化します。私たちは、MTが痛みを抑制する唯一の経路がプラセボであると言っているのではありません。しかし、我々は、プラセボのメカニズムは治療効果の重要な要素として考慮に値すると主張します。簡潔にするために、MT 関連の鎮痛メカニズムとしてプラセボに焦点を当て、今後はプラセボ治療に対応する鎮痛をプラセボ鎮痛と呼びます。
父親のプラセボではない
伝統的に、「プラセボ」には否定的な意味合いがあり、治療効果のない不活性な介入を暗示してきました。対照的に、プラセボ治療は顕著な鎮痛を伴います。さらに、プラセボ反応は、脊髄と脊髄上部領域の両方における一貫した反応に関連する活発な神経生理学的プロセスです。
まとめると、これらの発見は、治療を受けるという期待に応じて複数の内因性疼痛調節プロセスが存在することを裏付けています。
プラセボ治療効果のメカニズム
プラセボ効果は、臨床現場を取り巻く心理社会的状況から生じ、実験室環境で期待を操作し、条件付けや学習を通じて確実に生み出されます。参加者がプラセボ治療を受ける可能性を同意プロセスから認識しているプラセボ対照研究では、プラセボ鎮痛はわずかです。プラセボ治療が期待を高める説明セットとともに提供された場合、プラセボ鎮痛ははるかに大きくなります（例：「あなたが受け取ったばかりの薬剤は、一部の患者の痛みを強力に軽減することが知られています」）。プラセボ鎮痛は、研究者が治療後にこっそりと痛みの刺激を軽減したり、あるいは密かに薬剤をプラセボに置き換えたりすることで、参加者が鎮痛を期待するように条件づけられた場合、さらに増強されます。さらに、以前の陽性反応の後や、治療に反応して他の人が痛みを軽減するのを観察した後、プラセボ鎮痛の増加が観察されます。
その後、参加者が、
（1）効果的な鎮痛剤を投与されたと信じている場合、
（2）プラセボ介入が効果的であると期待するように条件付けされている場合、
（3）効果的な治療法で条件付けされてからプラセボ治療が行われた場合、プラセボ鎮痛は増加します。
(4) 以前に成功した経験がある、および/または環境に治療の恩恵を受けている他の人がいる場合。
MTのプラセボメカニズムに関する考察
『レイダース/失われたアーク』の有名なシーンで、インディ・ジョーンズは熟練した剣士と対峙します。剣士は武器を取り出し、精緻な剣術を駆使して戦いの準備をします。インディ・ジョーンズは冷静に銃を取り出し、剣士を撃ちます。このシーンのユーモアは、剣士の演劇的で振り付けされたアプローチと、インディ・ジョーンズの無関心なアプローチとのコントラストから生まれています。徒手療法は、文字通り、インディ・ジョーンズに似ています。つまり、派手な宣伝のない介入です。ただし、臨床の実践では、MT には評価と適用のプロセスを含む手の込んだ儀式が伴い、剣士によりよく似ています。剣士の振り付けされたダンスは彼の役に立たなかったが、MT を取り巻く儀式は対応する結果に大きな役割を果たした可能性がある。以下のセクションでは、MT に対する患者の反応を解釈する上での含意を伴うプラセボ文献からの発見を紹介します。
MT は経験です
プラセボ鎮痛は状況要因の影響を受けます。プラセボ注射、鍼治療、手術などの物理的なプラセボ治療は、経口プラセボよりも大きな鎮痛反応をもたらします。さらに、プラセボ鎮痛の程度は、対応する意味に依存します。例えば、プラセボがより高価なものとして提示された場合、および認識可能なブランド名が付けられた場合と同様に、より大きな鎮痛効果が観察されます。徒手療法は、その可能性のある利点を患者にすぐに知らせる熱心な施術者によって提供される身体的介入です。 MT の物理的性質と、医師によって頻繁に提供される積極的な枠組みは、関連する結果に影響を与える介入に対する患者の信念や認識を効果的に変更または強化する可能性があります。その後、臨床転帰における役割について、MT とプロバイダーの「ブランド」を考慮する必要があります。
MTに対する反応のばらつき
MT に積極的に反応する可能性が高い個人を特定する試みは成功していません。プラセボ反応は、複数の要因の影響を受ける複雑で個人的な経験であり、すべての人がプラセボ反応者である可能性があります。ただし、プラセボ反応の大きさと各人が反応する条件は非常に異なります。プラセボ反応は「非特異的」と誤ってラベル付けされており、介入全体にわたる一般的な効果を暗示しています。その代わり、プラセボ反応は非常に特異的であり、個々の介入に依存します。たとえば、オピオイド剤によって条件付けされたプラセボ鎮痛はオピオイド拮抗薬によって無効になりますが、非ステロイド性抗炎症剤によって条件付けされたプラセボ鎮痛は無効になりません。
プラセボの鎮痛は個人差があり、個人の特性ではなく状態依存の事象であることを示唆しており、ある形式のプラセボに対する鎮痛は、別の形式のプラセボに対する鎮痛を予測するものではありません。したがって、プラセボ鎮痛は、提供された介入の状況に対する特異的かつ個別化された反応です。同様に、MT 反応者の特定は、大規模な研究の平均的な結果には影響されず、個々の患者の信念、経験、医療提供者との関係に依存する可能性があります。
状況に応じた強化における徒手療法の役割
プラセボ鎮痛は、積極的で共感的な提供者によって強化されます。同様に、医療提供者と患者の間の相互作用は、投薬や電気刺激などの痛みに対する介入に影響を与えます。 さらに、医療提供者の期待もプラセボ鎮痛に影響を与えます。MT に特有のこととして、医療提供者の期待は患者とのやり取りの方法に影響を及ぼし、医療提供者の好みは臨床結果と関連しています。
まとめると、これらの発見は、医療従事者のコミュニケーションスタイルや信念が、プラセボ鎮痛や痛みに対する介入に応じた臨床転帰に影響を与える可能性があることを示唆しています。その後、医療提供者の習慣や信念が MT の臨床効果において重要な役割を果たす可能性があります。
治療行為による治療効果
治療への反応は、単にケアを求めて受けることに関連する要因を含む多くの要因に依存します。最近の研究では、個人がプラセボ（非盲検プラセボ）を投与されたことを認識している場合、疾患の自然経過を超える鎮痛が観察されています。このような発見は、患者が治療を受ける行為から恩恵を受けており、MT に対する治療反応の一部は治療を受けるプロセスに起因している可能性があることを示唆しています。
MT に対するプラセボ メカニズムの寄与の決定
MTのプラセボ対照試験: 私たちは良いリンゴと悪いリンゴを比較してきたでしょうか?
有効成分と生物学的メカニズムは一般に十分に確立されているため、医薬品のプラセボ比較は一見単純です。徒手療法は複雑な介入であり、その臨床効果の背後にある有効なメカニズムは確立されていません。したがって、MT 介入の特定の重要な成分を欠く適切なプラセボ比較薬は入手困難です。
プラセボ対照試験では、患者と医療提供者の両方を盲検化することが重要な考慮事項です。信じられない不適切に設計されたプラセボにより、盲検化が損なわれる可能性があります。さらに、研究対象の介入に特有の感覚やアクティブアームの副作用により失明する可能性があります。 アクティブアームがより複雑である場合（つまり、熟練した実践的な MT 介入）、または一時的な痛みなどの副作用が発生しやすい場合、MT 試験でも同様の失明が発生する可能性があります。 MT プラセボ比較薬は参加者の盲目に成功する可能性があるため、期待は重要な考慮事項です。ただし、その有効性に対する期待が低いことも関係している可能性があります。たとえば、参加者が高い期待を抱いている巧みに適用された MT 介入は、参加者の期待が低い軽いタッチの比較よりも優れた結果をもたらす可能性があります。さらに、研究対象の MT と状況が類似しており、参加者がより高い期待を抱いている偽 MT と比較すると、同じ MT 介入でも有効性に欠ける可能性があります。その後、プラセボ治療に対する研究されたMT介入の優位性、または優位性を実証できなかったのは、それぞれに起因する期待に関連している可能性があります。
潜在的に、さらに困難で問題となるのは、提供者が「本物の」介入を提供しているのかプラセボ介入を提供しているのかを盲目にしていることです。医療提供者の盲検化は、医療提供者の好みや患者とのやり取りにおける無意識の偏見の既知の影響により、結果に影響を及ぼします。
プラセボは、MT介入が痛みに効果を発揮する主要なメカニズムである可能性があります。そのため、MTのプラセボ対照試験は、臨床効果を判定するために最適に設計されていない可能性があり、適切なプラセボ比較対照と厳密な盲検化を使用して慎重に設計された研究では、ヌル所見が繰り返されたり、臨床的に無意味な効果量が発生したりする可能性があります。プラセボ比較対照を含む徒手療法の有効性研究では、各研究群での盲検化、および参加者と提供者の期待を考慮する必要があります。
MT のプラセボ効果サイズの決定
プラセボ治療は、疾患の自然経過や平均値への回帰などの他の要因とともに、プラセボ機構によって引き起こされるプラセボ反応に対応します。プラセボ効果は、疾患の自然史や平均値への回帰などの影響を考慮できる実験計画内で、プラセボ反応と治療を受けなかった場合に生じる変化（つまり、疾患の自然史）との差です。 。ランダム化比較試験として、この例では剣士をプラセボとみなして、『レイダース 失われたアーク《聖櫃》』のシーンを想像してみてください。参加者の半数はインディ・ジョーンズに撃たれる役（実体腕）に割り当てられ、半数は剣士に串刺しにされる役（プラシーボ腕）に割り当てられる。おそらく、インディ・ジョーンズは剣士を上回る能力がなかったために無力だったと結論付けるでしょう。インディ・ジョーンズと剣士（プラセボ）の間のあいまいな発見は、必ずしもインディ・ジョーンズの効果の無さを意味するものではなく、代わりに、同等に効果的な2つの介入を示唆している可能性があります。 3つ目の無治療群を使えば、インディ・ジョーンズと剣士が自然史よりも大きく意味のある結果をもたらしたかどうかを判断でき、両方の有効性を主張できるだろう。 MT のメカニズムの研究では、プラセボのメカニズムの大きさを説明する必要があり、プラセボを超える追加のメカニズムが残りの治療効果を説明するものと考えられます。
MT の対照ではなく MT のメカニズムとしてのプラセボ
臨床試験の参加者は、治療に対する期待 (患者はプラセボの投与を期待して治療に参加しない) や好み (プラセボに対する強い好みを持つ個人) の点で、治療を求める参加者とは異なる場合があります。 MT は、別の治療群に割り当てられる可能性があることを知っていて臨床試験に参加しない場合があります)。プラセボメカニズム研究の参加者は、効果的な介入を示唆する指示とともにプラセボ治療を受けます。この研究デザインは臨床ケアとより一致しており、熱心な実践者が介入を提供し、患者に有効性が期待できることを指導します。プラセボ鎮痛は、プラセボ対照研究よりもプラセボメカニズム研究の方が大きく、および同様のアプローチにより、臨床実践における MT のプラセボ効果の大きさをより正確に表すことができる可能性があります。さらに、プラセボ対照研究では、MT の効果量も過小評価されている可能性があります。まとめると、これらの発見は、ランダム化比較試験では、参加者の好みや臨床ケアで観察されたものとの期待の違いにより、プラセボと治療の両方の効果の大きさが過小評価されていることを示唆しています。転帰に対するこれらの要因の真の大きさを説明するには、慎重に設計された研究が必要であり、観察された臨床転帰におけるMTの有効性とプラセボ機構の範囲の両方について、より有効な指標を提供できる可能性があります。
プラセボとMTの間に相加効果はありますか?
ランダム化比較試験は相加効果を想定しており、治療効果は研究対象の介入に対する反応とプラセボ治療に対する反応の差であることを意味します。相加効果の仮定はMTでは確立されておらず、プラセボ治療は別個の、しかし時には同等に効果的な介入を表す可能性があります。さらに、MT の全体的な治療効果は相互作用 (MT とプラセボ) メカニズムを表す可能性があります。インディ・ジョーンズの場合、鳴り物入りの銃は効果的でした。しかし、MTの場合、「儀式」が有効成分であるか、あるいは介入が痛みに最大限の影響を与えるために必要である可能性があります。厳密に加法的な解決策を想定すべきではなく、剣と銃が別々であるかどうか、しかし根底にある異なるメカニズムの同様に効果的な介入であるかどうか、またダンスの効果を高めるためにダンスが剣とどの程度相互作用するかを判断することは、我々にとって不可欠である。
プラセボのメカニズムを再構成する
徒手療法は多様であり、著しく異なる理論的メカニズムを備えたさまざまなアプローチをカプセル化しています。直接比較すると、理論やアプローチが異なるにもかかわらず、あるタイプの MT が別のタイプと同様に痛みに対して効果的であることが一貫して観察されており、共通の共通のメカニズムが示唆されています。徒手療法士は、自らの技術を完成させるために多大な時間を費やしてきたが、主要なメカニズムとしてプラセボが使用される可能性があることに悩まされるかもしれない。むしろ、プラセボメカニズムは、厳格な訓練を受けた専門家から熟練した治療を受けるという期待と経験によって生成され、影響を受ける能動的な神経生理学的効果です。経頭蓋直流刺激や反復経頭蓋磁気刺激、断続的低酸素症、虚血条件付けなどのアプローチは、リハビリテーション介入の有効性を高めるために神経系を刺激する可能性があります。同様に、プラセボのメカニズムは、MT の有効性を増強するために神経系を刺激する可能性があり、または MT の主要なメカニズムとして機能する可能性があります。徒手療法士は、個々のアプローチを完璧にするために費やした時間が、厳密に正確な適用からではなく、評判、信頼、治療提携に関連する状況要因の改善によってより良い結果をもたらす可能性があることを理解しながら、臨床上の卓越性を追求し続ける必要があります。患者に最大限のサービスを提供するには、プラセボを効果のない介入のベンチマークとして考えるのをやめ、痛みの治療の一部としてプラセボのメカニズムを受け入れる必要があります。私たちは、患者が良くなる理由の説明として、「内因性疼痛調節のための神経生理学的能力のプライミング」と「中枢神経系の活動的効果」のどちらを容易に受け入れられるでしょうか?
※ 心理学用語としてのプライミングは、先行する刺激（プライマー）の処理によって、後続刺激（ターゲット）の処理が促進または抑制される効果を指します。意識的、あるいは無意識的に行われ、たとえば「朝起きる」という行動の後には「歯を磨く」という行動が生起しやすいという現象がこれに該当します
まとめ
理学療法士が痛みを訴える患者に徒手療法 (MT) 介入を提供し、患者が良好な臨床結果を経験した場合、なぜそのようなことが起こるのかについて答えることはできません。関連する臨床結果がプラセボ反応だった場合、MT 介入を提供するスキルの学習と向上に貴重な時間と資金を注ぎ続けるでしょうか?この視点では、著者らはプラセボをMTの活性かつ重要なメカニズムとして概念化し、プラセボのメカニズムは治療効果の重要な要素として考慮に値すると主張している。
J Orthop Sports Phys Ther 2017;47(5):301–304。
DOI:10.2519/jospt.2017.0604
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