脳出血当事者こそ知っておきたい！高次脳機能のしくみと低下への対処法
急性期～回復期は「回復(病前のようになること)」を夢見てリハビリに臨みますが、維持期に差し掛かると「改善」や「対処」に意識を切り替える必要があると考えています。
理由は社会復帰とともに、運動機能よりさらに高次な脳機能、高次脳機能を活用する場面が増えるからです。
例えば、メンバーとコミュニケーションを取りながら、ミスなく仕事を進めたり、友人との待ち合わせ時間に合わせて家事をこなすことなどが挙げられます。
しかし、これらをそつなくこなすために自分の能力と向き合うほど「リハビリでの回復の難しさ」や「社会復帰後にリハビリの時間を確保することの難しさ」を感じるのが現実です。
つまり社会復帰した後の当事者が、限られた脳機能で質の高い行動や仕事をするためには弱みを知り、弱みを改善することが必要だと言えます。
高次脳機能の詳細は後に解説しますが、右脳頭頂葉を損傷した私は社会復帰後、次の2つの症状を認知しています。
①易疲労（運動をしていないにも関わらず、身体的な疲労を感じやすい）
②半側空間無視（認知できるが、距離感がつかみにくい）
整った環境で生活している急性期～回復期は高次脳機能の低下を認知しづらいのですが、仕事をしていれば嫌というほど直面する問題です。
この経験から、私は高次脳機能と低下した場合の対処法を知らないことは、社会復帰する脳出血当事者の大きな課題になっていると考えています。
今回の記事では上記の課題を回復期～維持期の脳出血当事者と共有するため、橋本圭司『高次脳機能障害 どのように対応するか』（2006）を参考に高次脳機能障がいとその対応方法について解説します。
高次脳機能低下に対する自己認知、そして当事者の社会的活躍の一助になれば幸いです。
1.症状認知の過程～アイデンティティの再確立～
橋本圭司さんによれば、当事者が自分の病気（ここでは高次脳機能の低下）を認識できるようになるためのポイントは次の2つです。
信頼出来る第三者をつくり、心のケア（適切な治療とその後の見通しの把握）を行う
同じ障害がある他の当事者と接し、自分自身の症状を認知する機会をもつ
また、上記2つのポイントをとおして、当事者の状態は悲嘆から受容・再結合（アイデンティティの再確立）に進むと言います。
※なお、当事者が障がいを受容するプロセスにも当てはまる点が多いと考え、最下層の「悲嘆」にキュープラー・ロスの解釈を加筆
次に、高次脳機能機能障害にはどのような症状があるのか、診断される主な基準とともに確認します。
2.高次脳機能の診断方法
高次脳機能の主要症状と診断方法は以下のとおりで、基本的には日常生活や社会生活に支障があることが前提です。
また器質的変化を確認する必要があるため、診断を受けるにはMRI撮影が可能な病院で診察してもらうことになります。
3.高次脳機能障がいの症状
高次脳機能障がいの症状は11（主な症状では下記の9つ）に分かれています。症名と具体的な例を1つずつご紹介します。
3-1.易疲労（覚醒の低下）…すべての脳機能に影響
急性期以降に眠気やぼーっとしてしまう状態が続く症状。無意識に入ってくる、においや音、人混みなどの情報が易疲労を誘発する。
※症例：長時間座っていると首や頭が震え、怒り出す（運動機能・感情のコントロールが出来なくなる）
3-2.注意障害…覚醒の低下、脳幹や前頭葉の損傷で起こる
特定の物事に集中したり、それを持続する能力とさまざまな刺激から必要な情報を選別する能力が低下した状態。
※症例：気が散りやすく、物事に集中できない／話についていけない
3-3.反則空間無視…右脳損傷で多く見られる
損傷した大脳の反対側の刺激に反応しない状態で、自然回復することが多い障がいです。
※症例：食事の際、左側のおかずだけ残す／入口などで左側にぶつかりやすい
3-4.失語
他人の考えを理解したり、自分の考えを表現することが困難な状態。
失語は主に次の脳機能損傷によって起こります。
・ウェルニッケ野（側頭葉の後ろ側に位置し、話を理解する機能を担う）
・ブローカー野（前頭葉の後ろ側に位置し、言語を外発する機能を担う）
※症例：質問に正しく答えられない／本人は流ちょうに話しているつもりだが、相手は理解できない／本が読めないまたは手紙が書けない
3-5.記憶障害
発症前に学んだ複雑なことは覚えているが、発症後に新しく何かを覚えることが出来なくなる状態。記憶には次の2つの種類があります。
・意味記憶：物の名前や言葉の意味を覚える
・経験記憶：運動の仕方や問題解決の仕方などを覚える
記憶障害で侵されやすいのは「意味記憶」です。後に解説しますが、記憶力の低下に対応するためには意味記憶を経験記憶でフォローします。
3-6.失行
指示された内容や行動の意味を理解しているにも関わらず、その動作が出来ない状態。頭頂葉の損傷かつ急性期に起こりやすい。
※症例：明らかな麻痺や感覚障害がないにも関わらず、はさみが使えない
3-7.脱抑制
前頭葉の損傷によりじっとしていられない、感情のコントロールが出来ない状態。
※症例：後先を考えずに行動する／感情が顔に出やすい
3-8.意欲・発動性の低下
前頭葉の損傷やくも膜下出血により、やる気が出ない状態。
※症例：動作や会話を自分から始められない／考えやアイディアが浮かばない／話を広げられない
3-9.判断力の低下
前頭葉の損傷によって複数の選択肢を天秤にかけて論理的に判断出来る能力が低下した状態。判断力は高次脳機能の中でもレベルが最も高い。
※症例：場の空気が読めず、場違いな発言や行動をする／自分にデメリットが大きい条件で契約してしまう
3-10.遂行機能障害
前頭葉の損傷によって物事を計画・実行する能力が低下した状態
※症例：物事の要点を絞り込めない／より良い解決策を見つけられない／物事の優先順位がつけられない／必要に応じて間違いを修正して計画変更できない
3-11.病識の欠如
前頭葉などの損傷によって自分の障害に気付かない状況のこと
※症例：必要な治療やリハビリを拒否する／能力的に無理な自動車の運転や病前に行っていたハイレベルな仕事をしようとする
4.高次脳機能の関係と対応～感覚入力の整備～
高次脳機能が低下した当事者が症状を自己認知するまでのプロセスは、前頭葉の機能を図式化した「神経心理ピラミッド」に重なるため、これを指針に症状回復を目指すと効果的です。
また各高次脳機能は下段から上段に向けて影響を与えている特徴を知ることで、症状への対応がしやすくなります。
本章では下図を参考に、各高次脳機能の関係と機能低下への対応をご紹介します。
これは本著で橋本さんが述べられているだけではなく、私の実体験としても感じています。例えば、睡眠不足の場合は感情の脱抑制が誘発されやすくなりますし、仕事のパフォーマンスも上がりません。
前の章でご説明したように、11種類（主要9種類）の高次脳機能の最下段にには「神経疲労（易疲労）」が位置しています。
つまり高次脳機能を向上させるためには、易疲労を含めたピラミッドの下段に位置する機能を順に整える必要があるのです。
脳損傷により、高次脳機能の低下や高次脳機能障害を起こすと次の刺激を調整しづらくなります。
・におい
・音
・手触り
これらは本来、意識下で感覚の刺激量が調整されています。しかし、脳損傷によって適切に感覚刺激の量が調整出来なくなっているため、当事者の情報処理能力を超えた刺激が入力されて易疲労へとつながってしまうのです。
では、感覚刺激を調整して、易疲労を防ぐためにはどのような対応が必要なのでしょうか？感覚刺激を調整し、易疲労を防ぐ6つの対応策をご紹介します。
4-1.環境を整える
・人や物が少なく、周囲からの刺激が少ない環境
・必要な物（書類・PCなど）をわかりやすい場所に置く
4-2.覚醒を向上させる
・疲れたら適度に休む
└例：1時間タスクに取り組んだ後、5～10分休憩する
・1日の調子が良い時間帯を見極め、該当の時間に優先度の高い活動を行う
└例：14時～15時に編集・校閲を行う
・すべての動作に対して余裕をもった時間を与える
・1度に多くの情報を扱わない
・過密スケジュールを避け、大きな課題を小分けにして行う
・自分が疲れやすいことを周囲に伝えておく
なお、覚醒の向上には易疲労を取り除く必要があり、覚醒の向上は集中力・注意力などの向上にも役立ちます。
4-3.姿勢を整える／運動する機会をつくる
次の順で脳の運動機能を整えることで、易疲労が改善しやすくなります。
姿勢を正す（資格情報の増加により覚醒の向上）
↓
深呼吸（脳幹へ酸素を贈る）
↓
水を飲む（気持ちの切り替え）
また、適度な運動は経験記憶の保持を促すため、定期的に運動を取り入れましょう。
4-4.常に見通しを立てる
仕事を例にすれば、見通しを立てるために必要な行動は次の3つです。
指示を正確に把握するため、復唱する
「いつ（までに）」「どこで」「何を」「どのようにするか」「結果（アウトプット）のイメージ」を聞く
メモを確認する手順を習慣化する（記憶力の低下がある場合は特に）
見通し（指示）を正確に把握し、その後のイメージを共有することで認識のズレと混乱を防ぎます。
4-5.睡眠・栄養を十分に摂り、適切な体温管理をする
高次脳機能を発揮させるには十分な睡眠と栄養が不可欠です。食事については食べすぎはけいれん発作を誘発する可能性があるため、注意します。
また、風邪などの体調不良により注意機能をはじめとする高次脳機能全体が低下するため、部屋の温度が極端な寒さ・暑さにならないように管理しましょう。
4-6.情緒の変動を認知する
脳損傷によって睡眠・呼吸・食事などのコントロールができなくなる場合があります。
そのため、自分の体調や情緒の変動を認知する必要があります。主なポイントは次の3つです。
調子の悪い季節には事前に休みを取得する
体調の悪い月末には仕事を入れ過ぎない
調子が悪い時期がある状態を受け止め、事前に休息の目処を立てる
5.高次脳機能の関係と対応～具体的な対応～
本章では高次脳機能障害の主な症状9つのうち、7つの症状への対応をまとめます。
具体的な対応（行動）が上手くできない場合は「感覚入力の整備」に戻って体調や神経疲労を恢復させることが大切です。
5-1.注意機能の低下
注意力の改善は日常生活の向上に直結します。注意機能には次の4つの種類があります。
〔注意機能の特性〕
・持続性…注意力を持続させて、1つの作業を集中して行う
・転導性…1つのことに注意を向けているときに、他の別のことに気付いて注意を切り替える
・選択性…多くの情報から必要な情報のみ取り出す
・分配性…いくつかの行動、物事に対して注意を向ける
ここでは加えて、本著で紹介されていた統括的に注意機能を向上させる対応策を3つご紹介します。
〔統括的に注意機能を向上させるための対応〕
課題が適切な難易度か確認する
言葉などの聴覚刺激だけではなく、図などを用いて視覚刺激を取り入れる（＝理解の補助）
気が散りづらい静かな場所を選ぶ
余談ですが、感覚過敏による注意機能の低下は発達障害にもみられる症状です。『発達障害サバイバルガイド』（2020）の著者でADHD・双極性障害の当事者・借金玉さんは注意力を保持するためにイヤーマフを使用しているそうです。
私は病前からタスクの切り替え時にお手洗いに行って気分転換をしたり、別のスペースで仕事をすることで集中力を維持していますが、集中力（注意力）が切れたと認知したら、環境を変えてみるのもおすすめです。
5-2.半側空間無視
半側空間無視は回復期に経験記憶として対応法を学んでいる場合もありますが、回復期以降に症状が残っている方に本著では2つの対応法が紹介されています。
〔半側空間無視の対応法〕
反則空間無視を自覚し、つねに無視側を見るように習慣づける
支援者に無視している側への注意を促してもらう
半側空間無視（空間認知機能の低下）により、人との距離を掴みにくい私の場合ですが、人混みを家族や恋人に手を引いてもらいながら歩く経験は症状の軽減に繋がったと感じています。
また急性期～回復期は絵探し絵本を使って半側空間無視の認知をしていたため、復職直後は「」などの記号の見落としがないか、無視（左）側を特に注意して校閲していました。
5-3.記憶力の低下
冒頭でご紹介したとおり、記憶には「暗記記憶」と「経験記憶」が存在しており、2つの特徴をまとめると次のようになります。
暗記記憶：都合の悪いことは抜け落ちる特徴がある
経験記憶
└失敗記憶：忘れにくい性質があり、失敗記憶が足かせとなり、一度失敗した行動が起こせなくなる恐れがある
└成功記憶：失敗記憶に比べて定着しにくい
これらのうち、高次脳機能の低下とともに問題になるのは「暗記記憶」です。脳損傷を起こすと損傷前に覚えた複雑な記憶は定着していても、損傷後に新しく物事を覚えにくくなってしまいます。対応策は次のとおりです。
〔暗記記憶力低下への対応〕
五感やリマインド機能を使って記憶を補強する
記憶する物の名前に意味を付与する
記憶力の低下によって打撃を受けやすい暗記記憶の対応は大いに役立ちますが、経験記憶の下位「失敗記憶」の特徴にも気を付けたいところです。
高次脳機能や身体機能の低下により、病前より失敗しやすくなった私たちにとって、「失敗記憶は忘れにくい」特徴はPTSDにつながる可能性を示唆しているように思えるからです。
失敗記憶を積み重ねないためにも、課題（仕事や家事）が自分に適切なレベルなのか確認する必要があると考えています。
5-4.脱抑制
脱抑制の背景には深く考えずに行動する「衝動性」があります。この背景から、衝動性を助長しないために、次の2つの対応が効果的です。
問題行動を起こす原因と強化要因を取り除く
行動を起こす前に一呼吸おく、確認するなどの決まりをつくる
私の場合は睡眠不足と緊張感の高まり（数字目標の高い仕事や人間関係が良好ではない環境）が重なると突然涙が出たり、無理をしすぎる傾向にありました。
この経験から、今は適切な課題設定と安心感のある環境に身を置くことで脱抑制に対応しています。
5-5.意欲の低下
意欲低下のメカニズムには前頭葉の損傷や脳内化学伝達物質「ドパミン」の欠乏、環境要因が関係しています。
意欲の低下は高次脳機能だけではなく、身体機能の低下を加速させてしまう恐れがあるため、次のような対応が必要です。
行動のチェックリストを作成する
スマートフォンやAppleWatchのアラーム機能を使って行動のきっかけをつくる
私は上記に加えて、Googleカレンダーや仕事用のOutlookカレンダーを事前に埋めることが行動の起爆剤になっています。
5-6.判断力の低下
神経心理ピラミッドを再び参考にすると、判断力は「論理的思考力」です。
つまり、判断力の向上には今まで解説してきたすべての高次脳機能を向上させる必要があります。
また、混乱しやすい状況下にさらされ、判断力を求められ続けると、疲労が蓄積し、易疲労の増幅から高次脳機能全体の低下に繋がるため、以下の対策が効果的です。
具体的な選択肢を用意する
つねに事前にシュミレーションする習慣をつける（臨機応変に行動する状況を避ける）
予期できない結果が起こりうる状況に身を置きすぎない
自分が考えている言動に対する賛否両論を書き出し、客観視する
予習、行動、復習のサイクルで経験記憶をつくり、判断力を補強する
社会復帰して2年が経とうとした時、当時在籍していたチームから退職者が相次ぎ、曖昧模糊とした日々を過ごした時、まさに判断力の低下を感じた経験がありました。
まさに抽象的な選択肢ばかりで、一歩間違えばチームの舟が沈む状況…そのような中私に統計学（具体的選択肢）を用いた思考法を教えてくれた本を2冊ご紹介したいと思います。
これらの著書はスイスの実業家ロルフ・ドベリの思考法がわかりやすくまとめられているため、脳出血当事者で社会復帰後に悩んでいる方の指南書にもなると考えています。
5-7.遂行機能
遂行機能の向上には判断力と同じように、すべての高次脳機能の向上が求められます。向上のコツは「計画」と「行動の分解」です。具体的な対応は以下のとおりです。
〔遂行機能向上のための対応〕
具体的な計画をリスト化する習慣をつける
行動は事前に細分化し、行動している最中は頻繁に立ち止まり、行動が合っているか、進んでいるか確認する習慣をつける
ここまで、高次脳機能の各機能とその関係性、そして対応策についてご説明してきました。しかし、当事者が一人で対応し切れない場合もあるでしょう。最終章では当事者への支援方法、そして理解をえるための行動についてまとめます。
以前も書いたように、脳出血発症後5年間の自殺率は未発症者の10倍です。
高次脳機能の低下を自分だけで対応出来ないと判断した場合は、すぐに支援先を頼ってくださいね。
５.当事者の支援先・支援方法
まず、高次脳機能障害の治療は2001年に厚生労働省が行った「高次脳機能障害支援モデル」によって整備されました。
しかし、高次脳機能の症状を診察する科は当事者の症状や、病院の専門性によって異なる（主に脳外科、リハ科、精神科、神経内科）ため、当事者は明確な支援先を探すのに苦労する可能性があります。
しかし、福祉保健局によって用意されている受診医療機関の一覧を活用すれば支援先探しの一歩を踏み出せると考えています。
うつ病などの二次障害を避けるためにも当事者は自分の症状を専門家に相談し、心のケア（治療のタイミングや見通しを伝えてもらう）を受ける必要があります。
また、当事者の変化を家族が感じた場合は当事者を責めず、時系列順や場面別に症状をまとめた書類を持参して専門外来を受診することが大切です。
６．周囲の理解を得るために
高次脳機能の低下または高次脳機能障害は大人の発達障害と同じく、周りからは見えない障害です。周囲の理解を得るための行動が必要な場面は次の2つです。
能力が過小評価されている場合
あらゆる心理学検査を受け、その成績が健常範囲であることを示す
能力が過大評価されている場合
心理学検査から問題点を取り上げ、対応法を提示する
※必要以上に情報開示を行わないよう注意する
周囲の理解を得にくい症状ではありますが、WAISⅢなど心理学検査の定量的な数値と自己分析の情報をもとに「出来ること」「出来ないこと」を明確に共有することが重要だと考えています。
私自身もまだまだ、自己認知の途中ではありますが、当事者の皆さんとコンテンツを通して繋がることで自己認知を深め、脳出血当事者そして、Web編集者・マーケターとして成長を続けたいと思います。
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最後まで読んでいただきありがとうございました。
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脳出血当事者・支援者に向けて、社会復帰の課題と改善策を発信しています。サポートいただけると励みになります…！共に生きましょう。