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医療安全

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#ImSAFER

僕たちの失敗~分析まとめ~

僕たちの失敗~分析まとめ~

少し間が空いてしまいましたが分析を完了して対策について考えたいと思います。

ここまででヒューマンエラーは人の失敗ではなく許容範囲から外れた行動だという事でお話してきました。

まず、「行動は人間的要因と環境要因で決まる」という点。

次に、「人は心理的空間に基づいて正しい判断をして行動している」という点。

最後に、「『どちらを選ぶと自分に利益・損失があるか』を考えて合理的で損失が少ない判断をす

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ヒューマンエラーの原因:意思決定の天秤モデル

ヒューマンエラーの原因:意思決定の天秤モデル

ここまで、「心理学者レヴィンの行動の法則」、「コフカの人間行動の説明」についてお話してきました。
今日は3つ目「意思決定の天秤モデル」です。

図にするとこんな感じです。

前回のコフカの人間行動の説明に出てきた「心理的空間」に基づいて、「どちらを選ぶと自分に利益・損失があるか」を考えて合理的で損失が少ない判断を下そうとします。
何だか、頭の中の天使と悪魔みたいですね😅

そして、物事はそんなに

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医療安全管理者が自分の失敗を分析する

医療安全管理者が自分の失敗を分析する

先日、我が家では夫婦そろって娘のプレゼントを買い忘れる事件が起きました。

まあ、分析するまでもなく「コミュニケーションエラーでしょう。」と突っ込みが入りそうですが、僕が『医療安全だけではなく全ての場面で使える!』と思っている河野龍太郎先生が開発したヒューマンファクター工学に基づいた分析手法「ImSAFER分析手法」を用いて本気で分析したいと思います。

人間の行動特性に着目した分析なのでヒューマ

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問題解決のレシピと最強の息子

問題解決のレシピと最強の息子

問題解決には踏むべき手順があります。
というか、この手順でやらないと高確率で失敗します!
答えは見出し写真にあるように問題⇒原因⇒対策という手順を意識する必要があります。
これを守らないと…問題⇒対策⇒問題⇒対策⇒問題…という無限ループを味わう事になります😫

さて、先日うちのWiiUのマインクラフトが読み込めなくなったお話を書きました。

原因は以前も話した通りディスクの傷です。

インターネ

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