各構造化ダイエット法比較心血管・死亡リスク比較解析：地中海食と低脂肪食の２つのみエビデンス それも強固なものではない
テレビやマスコミで「なんたらに含まれる〇〇食品は健康に良い」などといったものではない、構造化された食事プログラムの比較
食事介入プログラムにおいて、地中海食と低脂肪食が死亡率や心血管リスク低減するエビデンスが強固でないながら認められた。
序文：
世界中で、成人死亡の22％、障害調整生存年数(disability adjusted life years)の15％が食生活に起因すると推定されているとのこと、無作為化対照試験を系統的に要約し、死亡率および主要な心血管イベント（例えば、脳卒中および心筋梗塞）に対する構造化食事プログラムの影響を比較するネットワークメタ解析が不足している。ネットワークメタ分析法では、直接比較されていない介入を比較するために、直接的なエビデンス（アクティブな介入を正面から比較）および間接的なエビデンス（介入対非アクティブコントロール）を使用することができ、より正確な要約推定値(「structured dietary programmes」は、日本語で「構造化された食事プログラム」と表現。ここでの「structured」は、日本語で「構造化された」という意味。これは、計画性や体系性がある食事プログラムを指している)。
今日まで、無作為化対照試験を系統的に要約し、死亡率および主要な心血管イベント（例えば、脳卒中および心筋梗塞）に対する構造化食事プログラムの影響を比較するネットワークメタ解析が不足している。ネットワークメタ分析法では、直接比較されていない介入を比較するために、直接的なエビデンス（アクティブな介入を正面から比較）および間接的なエビデンス（介入対非アクティブコントロール）を使用することができ、より正確な要約推定値が得られる。したがって、死亡率および主要な心血管アウトカム予防のための構造化名前付き食事プログラムを比較するランダム化比較試験の系統的レビューおよびネットワークメタ分析を行った。
研究前既知事項
食事ガイドラインは、心血管リスクが高い患者に対して様々な食事プログラム（身体活動やその他の介入策を含むこともある）を推奨しているが、非ランダム化試験や代替アウトカムなど、確実性の低いエビデンスに頼っている場合がある。
死亡率および主要な心血管アウトカムを対象とした無作為化試験の系統的レビューでは、食事プログラムの有益性が報告されているが、中リスクおよび高リスクの患者に対する絶対推定値と推定値の確実性を示すネットワークメタ解析は使用されていない
この研究が加えたもの
このネットワークメタ解析では、死亡率や心血管イベントなどの臨床アウトカムに対するさまざまな食事プログラムの効果を、GRADE（grading of recommendations assessment, development and evaluation）の手法で比較しました。
中程度の確度のエビデンスは、地中海食と低脂肪食が、心血管リスクが高い患者の全死因死亡と非致死的心筋梗塞を減少させることを示している；これらの結果について、地中海食は低脂肪食よりも説得力を持って優れていなかった
中程度の確度のエビデンスで、地中海料理による脳卒中リスク低減が支持され、低脂肪食では脳卒中低減の効果はほとんど認められなかった
Karam, Giorgio, Arnav Agarwal, Behnam Sadeghirad, Matthew Jalink, Christine L Hitchcock, Long Ge, Ruhi Kiflen, et al. “Comparison of Seven Popular Structured Dietary Programmes and Risk of Mortality and Major Cardiovascular Events in Patients at Increased Cardiovascular Risk: Systematic Review and Network Meta-Analysis.” BMJ, March 29, 2023, e072003. https://doi.org/10.1136/bmj-2022-072003.
【目的】 心血管系疾患のリスクが高い患者において，死亡率および主要な心血管イベントの予防のために，構造化された食事および健康行動プログラム（食事プログラム）の相対的有効性を明らかにすること。
【デザイン】 ランダム化比較試験のシステマティックレビューとネットワークメタ分析。
【データソース】 AMED（Allied and Complementary Medicine Database）、CENTRAL（Cochrane Central Register of Controlled Trials）、Embase、Medline、CINAHL（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature）、ClinicalTrials.govは2021年9月まで検索。
【試験選択】 心血管疾患のリスクが高い患者を対象とした無作為化試験で、食事プログラムを最小限の介入（例：健康的な食事のパンフレット）または代替プログラムと比較し、少なくとも9ヶ月の追跡調査を行い、死亡率または主要な心血管イベント（脳卒中や非致死的心筋梗塞など）について報告する。食事介入に加えて、食事プログラムには運動、行動支援、薬物治療などの他の二次介入も含まれる可能性がある。
【アウトカムおよび測定法】 全死因死亡率、心血管死亡率、個々の心血管イベント（脳卒中、非致死的心筋梗塞、計画外の心血管介入）。
【レビュー方法】 ペアのレビュアーが独立してデータを抽出し、バイアスのリスクを評価した。ランダム効果ネットワークメタ解析は、頻度論的アプローチとGRADE（grading of recommendations assessment, development and evaluation）法を用いて実施し、各アウトカムに関するエビデンスの確実性を決定した。
【結果】 7つの食事療法プログラム（低脂肪、18の研究、地中海、12、超低脂肪、6、修正脂肪、4、低脂肪と低ナトリウムの組み合わせ、3、Ornish、3、Pritikin、1）において35 548人の参加者と40の適格試験が確認された。最後に報告されたフォローアップでは、中程度の確実性のエビデンスに基づき、地中海式食事プログラムは全死因死亡の予防において最小限の介入よりも優れていることが証明された（オッズ比 0.72, 95%信頼区間 0.56 to 0. 92；中リスクの患者：5年間の追跡で1000人当たり17人減少）、心血管死亡率（0.55、0.39～0.78；1000人当たり13人減少）、脳卒中（0.65、0.46～0.93；1000人当たり7人減少）、非致死的心筋梗塞（0.48、0.36～0.65；1000人当たり17人減少）。
中程度の確実性のエビデンスに基づき、低脂肪プログラムは、全死因死亡の予防（0.84、0.74～0.95、1000人当たり9人減少）および非致死的心筋梗塞（0.77、0.61～0.96、1000人当たり7人減少）に対して最小介入よりも優れていると証明した。
両食事プログラムの絶対効果は、高リスクの患者でより顕著であった。
死亡率や非致死的心筋梗塞については、地中海料理プログラムと低脂肪プログラムの間に説得力のある差はなかった。
残りの5つの食事療法プログラムは、一般的に、低～中程度の確実性のエビデンスに基づく最小限の介入と比較して、ほとんどまたは全く有益ではなかった。
【結論】 中程度の確実性のエビデンスは、身体活動やその他の介入の有無にかかわらず、地中海食や低脂肪食を推進するプログラムが、心血管リスクが高い患者の全死因死亡率や非致死的心筋梗塞を減らすことを示している。また、地中海料理プログラムは脳卒中リスクも低下させる可能性が高い。一般に、他の名前のついた食事療法プログラムは最小限の介入に優ることはなかった。
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Systematic review registration PROSPERO CRD42016047939
死亡率アウトカム
最終報告時（範囲0.75～17年）の全死因死亡率については、地中海料理プログラムは、中程度の確実性のエビデンスに基づく最小限の介入よりも優れていた（オッズ比0.72、95％信頼区間0.56～0.92；中リスクの患者：リスク差-17/1000、95％信頼区間-26～-5；高リスクの患者： 1000人当たり-36人、-58～-10人）、同じく中程度の確実性のエビデンスに基づく低脂肪食プログラム（0.84, 0.74～0.95; 中程度のリスクの患者： 1000人当たり-9人、-15～-3人、高リスクの患者： 1000人あたり-20人、-33～-6人）。
地中海料理と低脂肪の食事プログラムを比較したエビデンスは、非常に低い確実性であった。
非常に低脂肪の食事プログラムおよび低脂肪と低ナトリウムを組み合わせた食事プログラムは、中程度の確実性のエビデンスに基づき、死亡率にほとんどまたはまったく有益な効果をもたらさなかった。
修正脂肪食、Ornish食、Pritikin食は、確信度の低いまたは非常に低いエビデンスを示した（表2、付録表S62およびS63）。
最終追跡調査時（範囲0.75～17年）の心血管死亡率については、地中海式食事プログラムのみが、中程度の確実性のエビデンスに基づく最小限の介入よりも説得力を持って優れていた（0.55, 0.39～0.78; 中リスクの患者： 1000人当たり-13人、-17～-6人、高リスクの患者： 1000人あたり-39人、-54～-19人）。低脂肪、超低脂肪、修正脂肪、低脂肪と低ナトリウムの組み合わせ、およびOrnishの食事プログラムは、ほとんどが低または非常に低い確実性のエビデンスに基づいて、ほとんどまたは全く利益を示さなかった（付録表S64およびS65）。
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主な調査結果
食事プログラムに関するネットワークメタ分析では、死亡アウトカム、非致死的心筋梗塞、脳卒中について、中程度の確実性のエビデンスに基づき、地中海式食事プログラムが最小限の介入よりも優れていることが判明した。
低脂肪食プログラムは、全死因死亡、非致死的心筋梗塞、計画外の心血管介入を予防するために、低から中程度の確実性で最小限の介入よりも優れていた。互いに比較した場合、死亡率や非致死的心筋梗塞の予防において、地中海食プログラムが低脂肪食プログラムより優れているという説得力のある証拠は見つからなかった。
その他の食事プログラム（超低脂肪、低脂肪と低ナトリウムの組み合わせ、修正脂肪、Ornish、Pritikin）は、高リスクの患者における脳卒中予防のための低脂肪と低ナトリウムの組み合わせプログラムを除いて、最低限の介入に対する優位性の説得力のある証拠を示していない（図1および図2）。
DiscussionのChat-GPT4要約
このレビューは、競合する食事プログラムの比較効果レビューであり、最近のCochraneレビューでは、主要な心血管イベントに対して低脂肪ダイエットと地中海ダイエットが評価されています。地中海ダイエットに関しては、Reesらによる評価で二次予防において全死因および心血管死の減少が報告されましたが、一次予防においては比較データがなかったため、本レビューでは間接的な比較データを用いて地中海ダイエットの効果を評価しました。
低脂肪ダイエットについては、Hooperらの研究で飽和脂肪酸の低いダイエットが心血管イベントのリスクを減らすことが示されていますが、本レビューでは、健康行動の共介入を含む食事プログラム全体に焦点を当てており、主に運動や心理的サポートの共介入が含まれた食事プログラムに適用される結果が示されています。
2020年のUSPSTFの勧告では、心血管リスク因子を持つ人々に対して健康的な食事と身体活動を促す介入が提案されています。本レビューでは、糖尿病や二次予防の対象者を含むより広い適用基準とネットワークメタ分析法を用いて、地中海ダイエットと低脂肪ダイエットプログラムが全死因死亡率と非致死性心筋梗塞の予防に対して中程度の確からしさのエビデンスを提供し、地中海ダイエットプログラムが脳卒中の減少に対して中程度の確からしさのエビデンスを提供しています。
また、本研究は、NICEのガイダンスに基づく心血管リスクの低減にも貢献しています。本系統的レビューは、高リスクな心血管疾患や既存の疾患を対象とした食事プログラムに焦点を当てています。ナトリウムの減少については、2018年のエビデンスアップデートでは、ナトリウム摂取量と死亡率や心血管疾患の発症との関連がないというコホート研究が引用されています。本研究では、ランダム化試験に基づくエビデンスを提供し、脂肪およびナトリウムの低減を組み合わせた食事プログラムが死亡率を減少させないことを示しています。さらに、他の転帰に対する利益も確認されず、高リスク者における脳卒中の例外を除き、精度の低さから中程度の確からしさのエビデンスが得られました。ナトリウム摂取の有効なバイオマーカーが存在することを考慮すると、低脂肪および低ナトリウムダイエットを評価した最大の試験では、遵守率が低いと報告されています。ナトリウムの減少を評価した他の試験でも、遵守率が低いことが報告されており、遵守の客観的なバイオマーカー（尿中ナトリウム）を測定した1つの試験では、参加者の約40%が1日あたりのナトリウム摂取目標である80mmol以下を達成していることが報告されています。これらの結果を踏まえると、地中海ダイエットと低脂肪ダイエットプログラムは、全死因死亡率と非致死性心筋梗塞の予防において有益であることが示されています。特に、地中海ダイエットは脳卒中のリスク低減にも効果があるとされています。しかし、脂肪とナトリウムの低減を組み合わせた食事プログラムは、死亡率の減少につながらないことが示唆されており、高リスクな人々においては脳卒中の予防効果があるとされています。
総合的に見ると、これらの研究結果は、心血管リスクの高い患者や糖尿病患者などの特定の集団において、健康的な食事プログラムを促進することが重要であることを示しています。特に、運動や心理的サポートなどの健康行動の共介入を含む食事プログラムが、心血管疾患の予防に効果的であることが示唆されています。
ただし、ナトリウム摂取量の削減に関しては、研究の結果が一貫しておらず、遵守率の問題も指摘されています。これを考慮すると、ナトリウム摂取量の適切な管理とバランスが重要であることが分かります。今後は、より効果的な食事プログラムや遵守率を向上させる方法に関する研究が求められるでしょう。今後の研究では、さまざまな集団に対する食事プログラムの適用性や効果をさらに検討することが重要です。特に、年齢、性別、民族性、遺伝的背景などの個々の要因が食事プログラムの効果にどのように影響するかを理解することが求められます。このような個別化されたアプローチにより、患者に最適な食事プログラムを提供することが可能になります。
最後に、食事プログラム以外の生活習慣や健康行動についても、心血管疾患の予防において重要な役割を果たしていることが知られています。たとえば、適度な運動、喫煙の禁止、ストレス管理なども、心血管リスクの低減に効果があります。これらの要素を組み込んだ包括的な健康管理プログラムが、さらなる心血管疾患の予防に寄与することが期待されます。将来の研究では、これらの要素を組み合わせた効果的な予防戦略を開発することが重要となります。
Bingに聞いた
Ornish食は、心臓病やその他の慢性疾患の治療や予防を目的とした食事法で、Dr. Dean Ornishによって開発されました。この食事法は、高脂肪、高カロリー、高タンパク質な食品を避け、代わりに野菜、果物、全粒穀物、豆類、健康的な脂肪を含む食品を重視します。
Ornish食は、動物性脂肪やトランス脂肪酸、添加糖、過剰な食塩など、心臓病やその他の疾患に関連する栄養素を制限することに焦点を当てています。さらに、Ornish食は、ストレスの管理、運動、禁煙などの生活習慣の変更も含みます。
研究によれば、Ornish食は心臓病やその他の疾患のリスクを減らすことができ、健康的な食生活の習慣を取り入れることが重要であることを示しています。
プリティキンダイエットは、アメリカのネイサン・プリティキン博士が提唱した食事法で、低脂肪、低ナトリウム、低コレステロールの食事を中心に、運動やストレスマネジメントなどの生活習慣改善も含めた総合的なプログラムです12。この食事法は、冠動脈疾患や高血圧、糖尿病などの生活習慣病の予防や改善を目的としています1。
この食事法は、肉類や乳製品、卵、油脂などを極力避け、野菜、果物、全粒穀物、豆類などを中心に摂取します12。また、運動やストレスマネジメントなどの生活習慣改善も含めた総合的なプログラムであるため、単に食事だけでなく、生活全般にわたって改善することが求められます1.