在宅鍼灸師のためのカルテ書き方講座〜初回訪問時のスクリーニング〜

【この記事を読むとこんなことがわかるよ】
在宅医療の現場では治療院よりも包括的な視点での評価が必要となります。初回訪問では全体像を捉える上でスクリーニングを活用することが有効であり、”Dr.SUPERMAN”のスクリーニング法を使って評価できるようになりましょう。

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こんにちは、フィジカルアセスメント&運動療法担当のてっちゃんこと白石です。

今回も前回に引き続き”カルテの書き方”について話していきたいと思います。

前回は序章として、”そもそもカルテって何のためにあるの？”という部分を解説したんですが、今回からは実践的な話をしていきます。

カルテには大きく”初回訪問のカルテ”と”2回目以降のカルテ”に分かれてきます。書き方のポイントも初回と2回目以降では異なる点も多いので、別々に解説していきたいと思います。

今回は”初回訪問時のスクリーニング”ついて考えていきます👍

1.初回訪問で求められる知識

みなさんは誰しもが学校の授業で問診について習ってきたと思います。

おそらく授業で教わるのは”治療院”という現場を想定した問診であり、”在宅医療の現場”を想定した方法は学べていないと思います。

※在宅医療の現場を想定した問診法を教わっていたらごめんなさい。あなたはきっと恵まれているのだと思います。

在宅医療では求められる知識は、治療院の”それ”よりも包括的な視点で捉えなくてはいけません。

上記の図からも分かるように、疾患に関する内科学的な知識のみならず、老年医学的やリハビリテーション医学、緩和医療な臨床倫理などに基づく枠組みも必要となります。

【在宅医療ならではの知識】
⚪︎老年医学：高齢者特有の身体・心理・社会的問題に対する知識
⚪︎リハ医学：障害があってもQOLを再び取り戻すために必要な知識
⚪︎緩和医療や臨床倫理：様々な苦痛に対する問題に取り扱うための知識

この図を見て勘違いしてはいけないのは”治療院よりも在宅医療の方が優れているんじゃないか”といった誤解です。”どちらが優れているか”といった対立構造にあるのではなく、あくまで”役割が違う”だけなのでご注意ください。

2.初回訪問では"Dr.SUPERMAN"で全体像を把握しよう

現状、初回評価訪問時のスクリーニングとして確立されたものが存在する訳ではないのでそれぞれの事業所によって独自にやっていると思います。

ただ、実際に訪問鍼灸マッサージ事業所の知り合いに話を聞いてみたものの、特別決まったフォーマットはなく個々の鍼灸師に任せているという事業所が多いようです。

今回の初回評価フォーマットは高齢者診療の質改善に一定のエビデンスがある”CGA”をベースにチェックリスト化された"Dr.SUPERMAN"というスクリーニングツールを紹介します。