在宅鍼灸師のためのカルテ書き方講座〜まずはカルテの目的を知ろう〜

【この記事を読むとこんなことがわかるよ】
カルテとは診療の経過を記録したものであり、最低限書かなくてはいけないものを知りつつもカルテの真の目的である「情報共有ツール」として活用する気持ちを持って日々のカルテをより良いものにすることが大切です

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こんにちは、フィジカルアセスメント&運動療法担当のてっちゃんこと白石です。

今回はこれから在宅鍼灸師として現場で働く上で毎日必ず行う重要な仕事である「鍼灸マッサージカルテの書き方の基本」をお伝えします。カルテ記載は毎日必ず行う作業の一つであり、臨床を行う鍼灸師にとって必須スキルです。

必須スキルである「カルテ」ですが、学生時代にキッチリ教わっている人も多くはないのではないでしょうか。
その理由には、「自費治療のみしか行なっていない鍼灸院であれば、カルテは原則必要ないから」だと思われます。

ボクの母校の先生方で訪問鍼灸マッサージをやっている方は殆どおらず、必要性をそれほど感じていなかったのだと思います。
ボク自身、学生時代には授業でサラッと教わった程度で、いざ現場に出た時に

「あれ、、どうやって書いていけば良いのだろう」

と不安なまま、先輩が書いているのを見よう見まねで何となく書いてきました。
訪問現場では保険を取り扱うことが中心であり、「カルテをしっかりと書けるスキル」はめちゃくちゃ重要度が高いと言えます。

1.そもそもカルテって何？

カルテとは、医療に関して患者の診療経過など記録したもののことです。
一般的に知られている「カルテ」という言葉は、元々「カード」という意味を表すドイツ語で"診療録"のことを指します。

先ほど、「自費治療のみしか行なっていない鍼灸院であれば、カルテは原則必要ないから」と述べたかと思いますが、「保険診療で鍼灸の施術をおこなっている場合には必要である」鍼灸院では、特定の病気に関して、保険を用いた施術が認められています。

2.カルテには何を書かなきゃいけないの？