年の瀬にやっておきたい「１つのこと」

こんにちは！

来年のクラファンに向けて、ページの修正やいろんな方へのご連絡を取らせていただいています。来週には、協力してくださる事業所さんに、助っ人PTかつ修行も兼ねて、訪問させてもらうことになりました。

また、介護情報誌「クレセント」の地方誌出版の準備も着々と進んでおり、介護と地域を繋ぐ「接着剤」のような形で構成を考えています。

少しだけ、ご報告の前に思いを語りますと。

2021年3月の介護保険の改定で理学療法士たちにとって非常に関心度が高くなったのは「訪問看護STの人員配置の変更」
こちらだと思います。

知らない方のために、簡単に説明しますと、
現在の施設基準では、訪問看護からの看護回数よりもリハビリ回数の方が多く実施しており、24時間対応が出来る看護ステーションをたくさん作りたいということもあり、リハビリ専門職がたくさんいる看護ステーションは本来の意味に会ってないのではないか？という議題が上がっていました。

そこで、この問題を改善するために、人員配置を１ステーション看護師6割以上というルールを作ろうか。という議論がされていたんですね。

これに対して、リハ協会側は、「80000人のリハ難民が出る」「5000人の職を失う」と反対。署名運動も行い、一旦厚労省は見送りという形を今のところはとっています。

これ、リハビリや医療・介護にお勤め・関係されている方どう感じてましたか？多分、賛成派と反対派に分かれてるんじゃないかと思うんですが、僕はリハビリの人という視点で話をすると、

「仕方ない」と感じていました。確かに、リハ難民を出すことは可能性をいきなり奪うことですし、職を失うことは、リハ職の職域がさらに狭くなりかねない重大な問題だとは思います。

しかし、この状態を作ってしまったのは何か？というと、リハビリとして介入に入っていたにも関わらず、数字上で結果を出してこれなかったからではないでしょうか？

これは、リハビリ職以外の方の意見もお聞きしたいのですが、介護を行うにあたってケアプランというものを作成します。その時に訪問リハビリの指示もあるのですが、例えば「トイレを一人で出来るようにする」のような目標を設定しています。

この場合、リハビリ職がやらないといけない業務内容は、まずは評価（ICFがベストです）をします。次に、環境の確認、在宅ではここが超重要です。そして、訓練という流れになります。

理由を説明すると、評価は病院や急性期などでは、本人の能力を中心に確認をしますが、在宅の場合、能力はなだらかに落ちていくを前提に暮らしやすさに焦点を当てる必要があります。すると、本人の現状の能力よりも、それを今以上に落とさないための生活習慣やその習慣を行う理由になる人やサポートをする人との人間関係がかなり大事になります。

例をあげると、３世代で住んでいるおばあちゃん、息子夫婦は共働きなため、孫の世話はおばあちゃんがやらないとダメ。という人間関係だと、生活習慣は孫のために、仕事をするという設定になります。この場合に考えないといけないことは、この家事などの仕事について、本人がどう捉えているかをきちっと把握しておくこと。無理をしてやっている場合、どこかで精神的にストレスを発散する場面を作らないといけませんし、楽しんでやっている場合には、制限をなるべくかけないようにどう環境設定するか、がポイントになります。

さて、話を戻すと、評価ができ、その周辺状況が掴めた上で、自宅環境を確認します。1人でトイレに行けることが目標なので、本人の能力をあげなくても済む場合は、まずは環境でなんとかします。例えば、リースの手すりを設置したり、住宅改修を考えたり、家の中の移動手段を変更したりですね。これをやるだけで、今の能力でもトイレまで行ける可能性が出てきます。そして、最後にどうしても能力が足りないから、訓練を行う。という流れになるのが在宅でのリハビリの普通です。（分かりやすいように極端には書いています）

ここで、考えていただきたいのは、家に住んでいると自然と体力は落ちていくということです。年をとるわけですから、リハビリ職が介入してもどちらかと言えば能力は長期目線では落ちます。つまり、長くリハビリ職が介入している必要性は限りなく少ないのです。それだったら、落ちないための習慣をどう身につけていくか。ここに地域連携があります。つまりは、訪問リハビリの仕事は、地域や周りの人たちをいかにうまく繋ぎ、長く能力を落とさない環境を整えるか、にフォーカスすべきです。

そのほうが、福祉用具をリースするよりもよっぽど経済的ですし、訪問リハビリの費用をなくせるので、介護保険に負担をかけずに済みます。

しかし、この話だとリハビリ職が長期介入するケースが少なくなるため、新規の利用者をたくさん見ないといけません。新規でスタートするためには、ケアマネさんに紹介を頂かないとダメですし、情報収集なども全て新しくやる必要があり、大変手間がかかります。

一方「トイレまで一人でいくこと」という目標が未達の場合、それを理由にリハビリ介入をし続けることも出来るのです。ここで考えないといけないことは、評価し、環境に介入したら、ある程度の予後予測が出来るのがリハビリ職の強みです。予後予測し、この環境ならこのゴールは達成できない、と判断した場合、ケアプランの変更を進言しないといけません。つまりゴールを修正して、リハビリが入らなくてもいいようにするのが正解です。

これは、リハビリ職自身でお客様を切るという形になるので、経営的には難しい判断です。ほっておけば、いつまででも介入できるわけですから（ゴールは永遠に未達な訳ですし）。

ちょっと極端なケースを例にあげましたが、こういったことが長年積み重なってからの人員配置の変更なんですね。

さて、皆さんはここまで読まれてどう思いましたか？
リハちゃんと仕事しろよ、って思いませんでしたか？

もちろん、上に書いたようにちゃんとリハビリ専門職として仕事を全うされてる人もたくさんいます。難病の方や小児の方とかはリハビリ職が医療的に関わり続ける必要がある場合もあるので割愛しています。

冒頭、「仕方ない」と述べた背景にはこのような働き方があったので、因果応報、自業自得ということなのかと受け入れています。真面目に仕事をされていた方に皺寄せがいくのは心苦しいですが、その方達には人員配置関係なく、仕事があるような流れができることが理想だと思います。

さて、長々と書いてきましたが、僕が言いたいことは「リハビリ専門職だらだらと無駄な仕事をし過ぎ問題」ということです。

僕は、訪問看護からのリハビリがいらないというわけではなく、リハビリ介入の時間は高齢者介護の場合、長くても3か月で十分。という考え方をしています。つまりは、リハビリ職はスポットで入り、現状の能力を環境を把握し、そこに関わる人の伝達係になるべきだと思うのです。

そのためには日頃から、関係職との横の繋がりを作る必要はありますし、リハビリ職自体がどういう働き方をするべきなのかを考えておく必要があります。

そこで、常駐して加算を取るための機能訓練士としての配置ではなく、スポットで利用者の悩み解決を相談できるリハビリ専門職という仕事があれば魅力的ではないでしょうか？例えば、これをデイサービスの利用者へのサービス提供ができると考えると、環境から良くすることができるデイサービスを作ることができます。お家で過ごす環境とデイで過ごす環境の両方を抑えることができるので、習慣化もしやすい。さらには、小規模型の10名定員程度なら、その人にあったオーダーメイドなプランを提案できます。

と、このようなサービスをクラファン後に打ち出していく予定です。そのクラファンに向けて、12/27の夜22時から12/28の夜22時まで24時間配信を検討しています。内容は、事業のことから、ちょっと教えて欲しい介護のこと、ダイエットや健康のことなど幅広く話す予定です。

配信はInstagramのライブとスタンドFMというラジオ配信を予定しています。下記のリンクからアクセスください。

https://stand.fm/channels/5fb4b438c646546590669e9e

では、まだまだ、年の瀬に向けてやれることがたくさんありますので、張り切ってがんばります！

もし、ちょっと相談してみたいんだが、という方おられましたら。気軽にコメントをお願いします！