看護記録風にメンタル診察結果を書いてみる　6/22

今日は休職して5回目の受診でした。

これから振り返るために診察の内容を記録に残していきます。また、メンタル受診を迷っている方に一例として参考になればと思いますし、現在進行形で受診している方と現状を共有できたらと思います。

疲れてしまって休職している私も看護師の端くれ。看護記録っぽくSOAP風で書いていこうと思います。

医療職以外の方にSOAPについて簡単に説明すると、

Ｓ　主観的情報。患者の話した言葉をそのまま書く。
O    客観的情報。記録者が観察したことをそのまま書く。
A    アセスメント。上記二つの情報から考えられることについて考察を書く。
P    プラン。SOAを元にケアの計画を書く。

これを看護問題ごとに書いていきます。Oは先生から見た情報なので、今回の診察では簡単に書きます。(あくまでも“SOAP風”なので。笑)AとPは先生から受けた説明をアセスメント、プランとして書いてみます。

今回の私の受けた診察の場合、

#1 不安感
S    調子はあんまり良くなくて、エスカレーターに乗っている間もじっとしていられず歩くほどソワソワしてしまいます。何かに追われているような焦りのような感じがあります。
O    体重増加、日中傾眠のためクエチアピン25mを中止し、レキサルティ1mgから2mgに増量して2週間経過。
A     不安感はクエチアピン中止により出現したものと考え、アカシジアの可能性は低いと判断する。
P     レキサルティは継続し、クエチアピン12.5mgで再開。経過観察。

#2 睡眠障害
S     半日近く寝ていたのが8時間ぐらいまで減りました。
O    ルネスタ3mg内服中。
A    睡眠時間は妥当。#1によりクエチアピン追加となったため日中に眠気が残る可能性あり。
P    ルネスタは不眠時頓服とする。

#3 便秘
S    防風通聖散で良くなってきました。
O    体重増加、便秘に対し防風通聖散を1包/日で内服中。下痢等副作用なし。
A    経過良好。
P    防風通聖散2包/日に増量。

だいたいこんな感じです。今の先生は心理療法だとか生活指導はそこそこで、内服の調整が好きなようです。毎回調整しています。

次回は来週、また書く気になったらこの形式で書いてみようと思います。