ICUでのサルコペニア・フレイルはどのように評価するのか？

サルコペニアやフレイルという言葉をご存じでしょうか。

サルコペニアというのはギリシャ語で筋肉を表す「サルコ」と喪失を表す「ぺニア」を合わせた言葉で筋肉量の減少を意味します。サルコペニアは筋肉量の減少と筋力低下で診断します。

フレイルというのは日本語に訳すと「虚弱」となり、心身の活力が低下した虚弱状態のことです。フレイルは体重減少、筋力低下、疲労感、歩行速度、身体活動で評価します(1)。

ICU入室する重症患者におけるサルコペニアやフレイルの頻度どれくらいでしょうか？

CTによる評価ではICU入室時のサルコペニア（厳密には筋肉量低下のみ）の頻度は68%とも報告されていますが(2)、本邦での超音波を用いた評価ではサルコペニアの頻度は27-36%と報告されています(3, 4)。一方、ICU入室時におけるフレイルの頻度は約30%と報告されています(5)。

ICU入室時にはサルコペニアでない方が生存率が高くなり、身体機能障害も少なくなります(6)。同様にフレイルであることも死亡率が高くなり、自宅退院できなくなる可能性も高くなります(5)。

また重症疾患罹患後は二次性のサルコペニアやフレイルに注意する必要があります。二次性サルコペニアに関してはICUに入室する重症患者はICU入室後に1週間で上肢が16.9%，下肢が20.7%も筋肉が萎縮します(7)。四肢のみでなく、約6割の人工呼吸管理されている患者で、横隔膜や肋間筋などの呼吸筋にも二次性サルコペニアといえる筋萎縮が生じます(8)。一方ではICU入室時のフレイルの頻度が24%であるのに対して、退院3ヵ月後・12ヵ月後にはそれぞれ45%、37%と増加します(9)。

それでは次に、このようなサルコペニアやフレイルはどのように評価したらよいのでしょうか？

サルコペニアの国際的なワーキンググループであるEWGSOP（European Working Group on Sarcopenia in Older People）やAWGS（Asian Working Group for Sarcopenia）の診断アルゴリズムではDXA (Dual-energy X-ray Absorptiometry)やBIA (Bioelectrical Impedance Analysis)がサルコペニアの診断に用いられます(10, 11)。

しかし、重症疾患においては浮腫の影響や移動の制限などがありこれらの機器での評価は様々な問題を伴うことがあります。重症患者では浮腫の影響があり、DXAやBIAのような間接的に筋肉量を評価する方法では正確な評価が困難と報告されています(12)。さらにICU入室時には意識障害、全身状態不良により歩行や筋力の測定をできず、フレイルの評価も多くの場合できません。

そこで急性期におけるサルコペニア評価に関しては、CTや超音波など直接的に筋肉量を評価する方法が提唱されてきております。

CTでは放射線被ばくや移動のリスクもあり、ルーティンでの評価は困難ですが、後方視的に体幹部のCT（特にL３領域）で筋肉量を評価することが可能です。

筋肉量は身長にも影響されるため筋肉量を身長の2乗で除した骨格筋指数[総骨格筋面積（cm2)/身長（m2）]がよく用いられます。

ICU入室時のサルコペニア評価において骨格筋指数のカットオフ値を41.2 cm2/m2とすると、感度70.0%、特異度69.5%でサルコペニアの評価が可能であるとの報告はあるものの、人種や性別により筋肉量が異なることに注意する必要があります。欧米に比較して体格の小さいアジア圏において骨格筋指数のカットオフ値を41.2 cm2/m2とすると過剰なサルコペニア評価につながります。アジアで有効なICU入室時の骨格筋指数は明らかではないですが、使用可能である骨格筋指数として以下のようなものがあります。本邦での入谷らによる肝癌患者を対象とした男性 36.0 cm2/m2、女性 29.0 cm2/m2(13)、または中国での胃癌患者を対象としたZhuangらの男性 40.8 cm2/m2、女性 34.9 cm2/m2などです(14)。

本邦での研究では入谷の基準を用いるとICU入室時のサルコペニアの頻度は27%であり(3)、本邦におけるサルコペニアの頻度(15)に近い頻度が報告されております。そのため入谷の基準が本邦におけるICU入室時のサルコペニア評価の１つとして有用かもしれません。

一方では超音波を用いた筋肉量評価がベッドサイドでのサルコペニアの評価に有効です。超音波による腕や足の筋肉量評価は重症患者において、全身の筋肉量を反映し(3)、水分量に影響されずに、ICU入室中の筋肉量の変化を捉えることができます(12)。

筋肉量評価として筋厚や筋断面積が用いられます。超音波で測定した筋厚も筋断面積も同様に全身の筋肉量を反映すしますが(3)、筋厚の測定は筋力とは相関しないという報告もあり、筋断面積の測定が理想的です(16)。

超音波検査では測定者の技量に大きく影響されることに注意が必要です。金太郎あめ状に大腿直近を再現した超音波ファントムモデルを用いた研究ではプローブの圧迫や角度などにより測定値が10%以上変化することが分かっています(17)。そのため超音波の測定では以下の6点に注意する必要があります。①圧迫回避目的に十分量のエコーゼリーを使用する。②プローブで圧迫しない。③プローブを筋肉に対して垂直にあてる。④四肢の関節をしっかりと伸展させる。⑤四肢を内旋や外線させない。⑥画面をフリーズするまでしっかりとプローブを保持する。

超音波で評価した大腿四頭筋の筋厚と大腿直筋断面積はCTで評価したサルコペニアをそれぞれ感度83%・特異度79%と感度79%、特異度66%で評価可能です。

近年ではサルコペニアの診断に超音波が含まれつつあるくらい、超音波による筋肉量評価は注目の分野です(18)。

我々の筋萎縮ゼロプロジェクトでは急性期のサルコペニア、フレイル評価・予防へ向けた様々な研究を行っております。超音波や体組成計を用いた多施設研究なども進行中です。急性期のサルコペニア、フレイルに興味のある方、一緒に日本の未来を変えていきましょう！

参考文献
1. Satake S, Arai H. The revised Japanese version of the Cardiovascular Health Study criteria (revised J-CHS criteria). Geriatrics & Gerontology International. 2020;20(10):992-3.
2. Weijs PJM, Looijaard WGPM, Dekker IM, Stapel SN, Girbes AR, Straaten HMO-v, et al. Low skeletal muscle area is a risk factor for mortality in mechanically ventilated critically ill patients. Crit Care. 2014;18(1):R12.
3. Arai Y, Nakanishi N, Ono Y, Inoue S, Kotani J, Harada M, et al. Ultrasound assessment of muscle mass has potential to identify patients with low muscularity at intensive care unit admission: A retrospective study. Clin Nutr ESPEN. 2021;45:177-83.
4. Yanagi N, Koike T, Kamiya K, Hamazaki N, Nozaki K, Ichikawa T, et al. Assessment of sarcopenia in the intensive care unit and 1-Year mortality in survivors of critical illness. Nutrients. 2021;13(8).
5. Muscedere J, Waters B, Varambally A, Bagshaw SM, Boyd JG, Maslove D, et al. The impact of frailty on intensive care unit outcomes: A systematic review and meta-analysis. Intensive care medicine. 2017;43(8):1105-22.
6. Jaitovich A, Dumas CL, Itty R, Chieng HC, Khan MMHS, Naqvi A, et al. ICU admission body composition: skeletal muscle, bone, and fat effects on mortality and disability at hospital discharge—a prospective, cohort study. Crit Care. 2020;24(1):566.
7. Nakanishi N, Oto J, Tsutsumi R, Iuchi M, Onodera M, Nishimura M. Upper and lower limb muscle atrophy in critically ill patients: An observational ultrasonography study. Intensive care medicine. 2018;44(2):263-4.
8. Nakanishi N, Oto J, Ueno Y, Nakataki E, Itagaki T, Nishimura M. Change in diaphragm and intercostal muscle thickness in mechanically ventilated patients: A prospective observational ultrasonography study. J Intensive Care. 2019;7(1):56.
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