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米国における炎症性腸疾患の発生率、有病率、人種・民族分布

哉百名

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消化器病学
オンラインで入手可能 2023年7月20日
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臨床 - 消化管
米国における炎症性腸疾患の発生率、有病率、人種・民族分布

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0016508523047765?dgcid=author



著者リンクを開くオーバーレイパネルJames D. Lewis 1 2 3, Lauren E. Parlett 4, Michele L. Jonsson Funk 5, Colleen Brensinger 2, Virginia Pate 5, Qufei Wu 2, Ghadeer K. Dawwas 2, Alexandra Weiss 1, Brad D. Constant 6, Maureen McCauley 2, Kevin Haynes 7, Jeff Yufeng Yang 5, Douglas E. Schaubel 3, Andres Hurtado-Lorenzo 8, Michael David Kappelman 9
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概要
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引用
https://doi.org/10.1053/j.gastro.2023.07.003
権利とコンテンツの取得
背景と目的
米国における医師診断の炎症性腸疾患（IBD）の発生率、有病率、人種・民族分布を推定することを目的とした。

方法
本研究では、4つの管理請求データセットを使用した：全国有料サービスメディケアデータの20％ランダムサンプル（2007年から2017年）、フロリダ、ニューヨーク、ペンシルバニア、オハイオ、カリフォルニアのメディケイドデータ（1999年から2012年）、Anthem受益者の民間医療保険データ（2006年から2018年）およびOptumの非識別化Clinformatics Data Mart（2000年から2017年）。医療診断、診断手順、および処方薬の有効な組み合わせを使用して、偶発症および有病率の診断を同定した。年齢、性別、および人種・民族特異的な保険加重推定値をプールし、95％信頼区間（CI）とともに2018年米国国勢調査推定値に標準化したプール推定値を算出した。

結果
年齢および性で標準化した10万人年当たりのIBD罹患率は10.9（95％CI、10.6-11.2）であった。IBDの罹患率は人生の3年目にピークを迎え、4年目から8年目にかけて比較的安定したレベルまで減少し、さらに減少した。年齢、性、保険で標準化したIBDの有病率は、人口10万人当たり721人であった（95％CI、717-726）。2020年の米国国勢調査に外挿すると、推定239万人の米国人がIBDと診断されている。人口10万人当たりのIBD有病率は、白人で812（95％CI、802-823）、黒人で504（95％CI、482-526）、アジア人で403（95％CI、373-433）、ヒスパニック系米国人で458（95％CI、440-476）であった。

結論
IBDはアメリカ人の0.7％以上で診断される。罹患率は成人期早期にピークに達し、その後は低率に停滞する。黒人、アジア系、ヒスパニック系アメリカ人ではIBDと診断されることが少ない。

図抄録

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キーワード
クローン病潰瘍性大腸炎疫学メディケアメディケイド人種
本稿で使用した略語
CDMClinformaticsデータマートCI信頼区間IBD炎症性腸疾患NHANESNational Health and Nutrition Examination SurveyNHISNational Health Interview StudyPPV陽性適中率US米国
知っておくべきこと
背景と背景
米国における炎症性腸疾患の罹患率、有病率、人種・民族構成、地域差に関する全国的な代表データはほとんどない。

新しい知見
炎症性腸疾患の罹患率は10万人年当たり10.9人であった。炎症性腸疾患を有する米国人は239万人と推定される。有病率は白人および米国北東部で最も高い。

限界
我々は、メディケア、メディケイド、商業保険の請求データをプールして罹患率と有病率を測定した。感度および特異度は不完全である可能性がある。人種および民族は誤分類の可能性がある。

臨床研究の妥当性
炎症性腸疾患は一般的な慢性疾患であり、米国人の0.7％超が罹患している。有病率は人種、民族、地域によって異なる。このような差異の原因および結果を理解するためには、今後の調査が不可欠である。

基礎研究の妥当性
炎症性腸疾患の発症に寄与する宿主因子および環境暴露を同定することは、今後の研究の重要な目標である。

炎症性腸疾患（IBD）には潰瘍性大腸炎、クローン病、特定不能のIBDが含まれる。1,2北米は、IBDの有病率および発症率が世界で最も高い地域のひとつと考えられているが2,3、米国におけるIBDの発症率および有病率に関する全国的な代表データはほとんどない。最も高い推定値はNational Health Interview Study (NHIS)によるものであるが、これは患者の自己申告に基づくものである4。ミネソタ州Olmstead郡やカリフォルニア州北部の医療従事者の診断に基づく他の集団ベースの研究では、より低い有病率の推定値が報告されている5,6。さらに、米国におけるIBDの人種的・地理的分布に関するデータは非常に限られている7。

米国におけるIBDの罹患率、有病率、人種的・民族的分布に関する豊富なデータが少ないのは、共通のカルテや中央データレポジトリを持つ統一された医療システムがないことに起因している。むしろ、米国では、複数の異なる民間医療保険制度が存在し、また、貧困層や高齢者・障害者のためにそれぞれ州や国が管理する医療保険制度が存在する。本研究では、商業保険、メディケイド、メディケアを含む複数の異なる健康保険制度からのデータをプールすることにより、米国における医師診断IBDの全国代表集団における罹患率と有病率を明らかにしようとした。さらに、IBDの人種/民族および地理的分布を推定した。

方法
データソース
本研究では4つの管理請求データセットを用いた。メディケアは政府が運営する高齢者（65歳以上）および障害者のための医療保険制度である。メディケアには有料プランとマネージドケアプランがある。2007年から2017年までの全国有料メディケアデータの20％無作為サンプルを使用し、65歳以上の受益者で、パートA、B、Dの有料保険に同時に加入していた月が1ヶ月以上あるものを対象とした。メディケイドは、州が運営する医療保険プランの集合体である。1999年から2012年までの最大規模のメディケイド計画5つ（フロリダ、ニューヨーク、ペンシルバニア、オハイオ、カリフォルニア）のメディケイドデータを使用した。メディケイドのマネージドケアプランでは診断の記録が完全でないため、メディケイドのフィー・フォー・サービスのみを使用した。

また、民間医療保険のデータも2つの情報源から入手した。1つはElevance Health, Inc（旧Anthem, Inc）の完全所有の独立運営子会社であるHealthCore, Incである。HealthCore社は2006年から2018年までの受給者の集計データを提供し、これには14州の民間プラン（すなわち、年齢が65歳未満）の加入者とElevance Health社が管理するメディケアプランの加入者が含まれる。また、2000年から2017年までの匿名化された患者レベルの保険データを集めたOptumの非識別化Clinformatics Data Mart（CDM）の請求データも使用した。本研究で使用したメディケア、メディケイド、HealthCore、CDMデータの重複はなかった。詳細については補足方法を参照のこと。

各データセットには、International Classification of Disease, 9th Edition, Clinical Modification（2015年10月1日以前）または第10版を用いて記録された診断を含む、医師との面会の請求データが含まれている。処方薬請求は National Drug Codes を用いてコード化され、調剤数量と供給日数が含まれる。輸液された薬剤を含む処置は、米国医師会のCPT（Current Procedural Terminology）コードおよびメディケア・メディケイド・サービス医療共通処置コードシステム（Centers for Medicare and Medicaid Services Healthcare Common Procedure Coding System）コードを用いて分類される。

組み入れ基準
本調査では、入院、外来、処方薬の給付を受けている患者のみを対象とした。ただし、HealthCoreでは医療保障のみを対象とした。また、患者はデータベースに生年月日と性別が記録されていることが必要であった。データベースには、出生時に割り当てられた性と性別の区別はない。この研究では、この変数は米国国勢調査データ内の性別の記録と一致していると仮定した。

炎症性腸疾患の罹患診断と有病診断を特定するアルゴリズム
前述したように、医学的診断、診断手順、処方薬を組み合わせて、有病診断と偶発症診断を特定した8。(2)抗腫瘍壊死因子薬による治療を受けている患者において、関節リウマチなどの他の適応がない限り、IBD治療に使用される薬による治療歴がない、 (3) 最初に記録された診断コードの前6週間以内に大腸内視鏡検査、S状結腸内視鏡検査、カプセル内視鏡検査、または腸切除手術を受けている (4) 最初の診断から12ヵ月以内にIBDの再診断を受けている（最初の診断とその後の診断は消化器内科医または外科医によるものであることが必要である）。発症症例は、診断のきっかけとなった診断処置（指標日）から90日以内に処方された薬物療法に基づいて、さらに高確率群と低確率群に細分化された。

高確率群は、(1)指標日後90日以内にステロイド（経口または直腸）またはメサラミン（経口または直腸）、スルファサラジン、オルサラジン、バルサラジド、アダリムマブ、インフリキシマブ、ゴリムマブ、セルトリズマブ、またはこれらの組み合わせの処方を初めて受けたか、(2)腸切除手術を指標日とした場合はIBD治療薬の処方を受けなかったことに基づいて定義された。低確率群は、高確率療法に基づく基準を満たさないが、他の偶発症診断基準を満たす者と定義した。90日以内の診断日を特定する陽性適中率(PPV)は、高確率アルゴリズムで91%、低確率アルゴリズムで85%であったことが以前に報告されている8。

有病率アルゴリズムでは、専門に関係なくあらゆる医療機関による1件のIBD診断と、消化器専門医または外科医による1件以上のIBD診断、または他の適応症がない場合のIBDに対する薬物療法を組み合わせた診断が必要であった。このアルゴリズムのPPVは、消化器内科医または外科医による診断が2つ以上かつIBDに特異的な薬物療法を受けた場合は94%、消化器内科医または外科医による診断が2つ以上かつIBDの薬物療法を受けなかった場合は92%、どの医療機関による診断でも1つかつIBDの薬物療法を受けた場合は78%であった。処方された薬剤がなく、どの医療機関による診断も1回のみであった場合のPPVは35%であった8。副次的な定義として、どの医療機関による診断も1回のみで、IBD関連治療薬の処方を受けていない患者を対象とした。

有病率の推定に含めるためには、メディケア、HealthCore、CDMのデータについては2017年12月31日以前、メディケイド受給者については2012年12月31日以前、最低4年間の継続給付が必要であった。後述の感度分析では、最低1年間の給付を用いた。医療提供者の専門分野の特定に関する詳細は、補足方法を参照のこと。

クローン病の診断数が潰瘍性大腸炎の診断数と同数である場合、または直近の診断数が最も多い診断数と同数でない場合は、IBDと分類した。

統計解析
罹患率分析では、請求書提出の遅れによるバイアスを避けるため、直近6ヵ月のデータは除外した。この6ヵ月のカットオフ以前の過去3年間のデータから罹患診断を同定した。

罹患率および有病率のプール推定値を算出するために、まず各データセットにおける年齢および性別ごとの推定値を算出した。各年齢・性別層について、固定効果メタ解析法を用いてHealthCoreとCDMのデータをプールした。次に、データをプールし、2018年米国国勢調査に基づく米国人の保険加入率に比例した重みを適用することにより、年齢、性別、人種別の保険加重推定値を計算した。65歳以上の患者については、メディケア・メディケイド・サービスセンター（Centers for Medicare and Medicaid Services）から入手したメディケアのフィー・フォー・サービスのデータと、CDMおよびAnthemの請求から得たメディケア・アドバンテージのデータをプールした。65歳以上の患者については、カイザー財団（Kaiser Foundation）が公表したメディケア受益者の有料サービス対管理型メディケアプランへの加入に関するデータ（https://www.kff.org/medicare/issue-brief/medicare-advantage-in-2021-enrollment-update-and-key-trends/）から保険ウエイトを算出した。最後に、2018年米国国勢調査データへの直接標準化を用いて、IBDの全国有病率の年齢および性別標準化推定値を計算した。

人種・民族別の推定値を算出するために、CDM、メディケイド、メディケアに記録されている人種・民族に依拠した。CDMでは、人種と民族は、約30％の個人について公的記録（運転免許証の記録など）から収集されており、その他のメンバーについては、姓名と米国国勢調査データの郵便番号（ZIP + 4）に基づくアルゴリズムを用いてインプットされている。この方法は、黒人の人種を予測するのに97％の特異度、48％の感度、71％のPPVを持つと推定されている9。メディケアについては、受益者登録ファイルからのデータと比較して精度が向上しているResearch Triangle Instituteの変数を使用した10。黒人、アジア系、白人、ヒスパニック系は、データが不完全であり、他の人種／民族の変数の精度が低いため、黒人、アジア系、白人、ヒスパニック系のみ含まれている10。

罹患率の推定値は、高確率アルゴリズムのみを使用し、高確率アルゴリズムと低確率アルゴリズムを組み合わせて計算した。有病率の推定値は、最低登録期間と使用した有病率の定義に基づき、4つの異なる仮定で計算した。一次解析では4年間の最低登録期間が必要であった。感度分析では、最低登録期間を1年とするか、消化器内科医または外科医によるIBD診断が1回、または消化器内科医または外科医以外の医療提供者による診断が1回以上で、処方された治療がない患者を含む有病率の二次定義を用いた。従って、感度分析では、一次定義を満たした患者を1.0、二次定義のみを満たした患者を0.22とした。

層別の分散推定値は、罹患率および有病率の推定値と同じ方法で計算した。加重された層別の分散推定値は、全体の分散を得るために合計された。標本サイズが非常に大きく、分散推定値が非常に小さいので、基本的にすべての比較が従来の統計的有意性の定義を満たすであろう。そのため、発生率と有病率の名目値と95％信頼区間（CI）を報告するが、群間比較のP値は計算しなかった。

罹患率と有病率の推定値が一致しているかどうかを測定するために、罹患率に平均罹病期間を掛けたものが有病率になるという原則を適用した。同じ日に生まれた10万人の理論人口を作成した。2015年米国生命表から年齢別死亡率を適用し、各年齢でまだ生存している人の数を決定した。この死亡率を適用すると、人口の98％以上が100歳までに死亡することになる。

100歳までの各年齢について、生存者数に4つの請求データセットから得られたプールされた年齢・性別IBD罹患率を掛け合わせ、その年齢で新たにIBDと診断された人の数を求めた。このステップでは、年齢別の推定罹患率が層内の全年齢に適用されると仮定した。例えば、50歳でも59歳でも罹患率は同じと仮定した。出生から各年齢までの症例数を合計し、年齢別死亡率を適用して、各年齢の10万人コホートからIBDの生存者数を求めた。そして、IBDを有すると推定される生存者数を、生存していると推定される全人口数で割って、各年齢におけるIBDの有病率を求めた。

次に、米国国勢調査の加重を0歳から100歳までの各年齢に適用し、これらの加重有病率の推定値を合計して、米国における予想される年齢標準化有病率を算出した。これを4つの請求データセットから得られた有病率のプール推定値と定性的に比較した。

2011年、2014年、2017年、2020年の12月31日に、CDM、HealthCore、メディケアのコホートにおけるIBDの有病率を主要定義を用いて計算した。メディケアのデータは2020年については入手できなかった。データソースで調整した線形回帰を用いて、経時的な有病率の線形傾向を検定した。

結果
米国における炎症性腸疾患の発生率
罹患率の一次解析では、追跡開始前に4年間の登録が必要であり、コホートを合わせた追跡期間は42,964,750人年で、この間に4747人が新たにIBDと診断された高確率の定義を満たし、2221人が低確率の定義を満たした。米国における10万人年当たりのIBDの年齢・性別標準化罹患率は10.9（95％信頼区間、10.6-11.2）であった。高確率アルゴリズムと低確率アルゴリズムの両方を含む感度分析では、10万人年当たりのプール罹患率は15.9（95％CI、15.5-16.3）であった。IBD、潰瘍性大腸炎、クローン病の罹患率は、人生の3年目にピークを迎え、4年目から80年目にかけて比較的安定したレベルまで減少し、80歳を超えるとさらに減少した（図1および補足表1）。全体として、潰瘍性大腸炎の発症率（6.3；95％信頼区間、6.1-6.6）はクローン病（4.1；95％信頼区間、3.9-4.3）よりも高かった。しかし、小児ではクローン病が潰瘍性大腸炎より高かった（図1および補足表1）。

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図1. 米国における(A)IBD、(B)潰瘍性大腸炎、(C)クローン病の10万人年(PY)当たりの年齢・性別罹患率。

米国における炎症性腸疾患の有病率
4年以上継続して保険に加入している14,420,692人のデータを分析した。このうち115,715人は、2つ以上の診断、または1つの診断とIBD治療薬の処方を必要とするIBDの一次定義を満たしていた。年齢、性別、保険で標準化した人口10万人当たりの有病率は、IBDが721（95％信頼区間、717-726）、潰瘍性大腸炎が378（95％信頼区間、375-382）、クローン病が305（95％信頼区間、302-308）であった。2020年米国国勢調査の推定人口331,449,281人に外挿すると、IBDの米国人は239.0万人、潰瘍性大腸炎は125.3万人、クローン病は101.1万人と推定される。潰瘍性大腸炎とクローン病を合わせた推定値は、IBDと同定されたものの潰瘍性大腸炎とクローン病のいずれかに特定できなかった患者によるIBDの合計ではない。その他の様々な仮定を用いた有病率の推定値を表1に示す。

表1. 炎症性腸疾患、潰瘍性大腸炎、クローン病の有病率を決定する異なる基準を用いた感度分析

診断 有病率の定義a 最小登録 人口10万人当たりの有病率（95％信頼区間）
IBD全体 初発4年 721 (717-726)
IBD全体 中等症 4年 826 (821-831)
IBD全体 初等教育1年 600 (597-603)
IBD全体 二次治療 1年 680 (677-683)
クローン病 初発4年 305 (302-308)
クローン病 二次 4年 347 (344-350)
クローン病 初発1年 258 (256-260)
クローン病 二次 1年 290 (288-292)
潰瘍性大腸炎 初発 4年 378 (375-382)
潰瘍性大腸炎 二次性 4年 438 (435-441)
潰瘍性大腸炎 初発 1 年 312 (310-314)
潰瘍性大腸炎 二次性 1年 358 (356-361)
a
二次定義には、消化器内科医または外科医によるIBDの診断が1回のみ、または消化器内科医または外科医以外の医療機関による診断が2回以上あり、治療を受けていない患者を含み、0.22の重み付けを適用した

潰瘍性大腸炎の有病率はほとんどの年齢層でクローン病よりやや高かったが、この傾向は小児集団では逆転した。IBDの有病率は、小児では男児で、成人では女性でわずかに高かった。予想されたように、IBD全体、潰瘍性大腸炎、クローン病の有病率は一般に年齢とともに増加したが、80歳以上では特にクローン病の有病率が低下した（図2および補足表2）。

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図2. 米国における人口10万人当たりの(A)IBD、(B)潰瘍性大腸炎、(C)クローン病の年齢・性別有病率。

人口10万人当たりのIBD有病率は、白人で812（95％、CI 802-823）、黒人で504（95％CI、482-526）、アジア人で403（95％CI、373-433）、ヒスパニック系米国人で458（95％CI、440-476）であった。クローン病と潰瘍性大腸炎では、白人アメリカ人の有病率が高いことが観察された（図3A）。クローン病に対する潰瘍性大腸炎の比率は、白人（1.2:1）や黒人（1.2:1）よりもアジア系（1.6:1）やヒスパニック系（1.8:1）で高かった。

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図3. IBD、潰瘍性大腸炎（UC）、クローン病（CD）の年齢・性別調整有病率（A）人種・民族別、（B）地域別。

IBDの有病率は米国北東部で最も高く、西部で最も低かった。しかし、潰瘍性大腸炎とクローン病の相対的有病率は地域間で類似していた（図3B）。

20歳から64歳の成人におけるIBDの有病率は、Medicaid、HealthCore、CDMでほぼ同じであったが、小児ではMedicaidの有病率が民間プランに比べて約40％低かった（補足図1）。人種で層別化すると、白人（女児：0.9、男児：0.9）やヒスパニック系（女児：1.0、男児：1.1）よりも黒人（女児：0.7、男児：0.6）の小児で顕著であった。メディケイドにおけるIBDのアジア人小児の数が少なすぎたため、信頼できる比較ができなかった。

罹患率と有病率の一致性
プールされた年齢別罹患率から、高確率アルゴリズムと最低4年の登録期間を用いて年齢標準化有病率の期待値を計算し、これを定義1～3と最低4年の登録期間を用いた我々のアルゴリズムを用いたプールされた有病率の推定値と比較することで、プールされた罹患率と有病率の推定値の一致を評価した。プールされた高確率罹患率から得られた推定有病率は10万人当たり442人であり、高確率罹患率と低確率罹患率を組み合わせたアルゴリズムから得られた推定有病率は10万人当たり634人であった。この後者の推定値は、プールされた有病率の推定値である10万人当たり721人に近い。

経時的傾向
2011年から2020年までのCDM、HealthCore、Medicare集団における経時的な有病率の変化を検討した。IBDの有病率はこの間に徐々に増加した（P = 0.04）（表2）。

表2. 炎症性腸疾患の有病率の経年変化

年 人口10万人当たりの年齢・性別標準化有病率（95％信頼区間）
空細胞 CDMa HealthCorea Medicareb
2011 626 (618-633) 572 (567-577) 949 (932-966)
2014 644 (637-652) 650 (645-655) 1184 (1166-1202)
2017 659 (652-667) 695 (689-700) 1282 (1266-1298)
2020 654 (647-662) 725 (720-730) データなし
a
65歳未満および65歳以上のMedicare Advantage患者を含む。

b
65歳以上の有料メディケア受給者のみを含む。

考察
北米におけるIBDの有病率は世界で最も高い水準にある2,3。しかし、特定の集団を対象とした先行研究の結果、米国におけるIBDの有病率の推定値には一貫性がない。本研究では、このような限界を克服するために、商業保険、メディケア保険、メディケイド保険のデータをプールし、全米におけるIBDの罹患率と有病率を集団ベースで推定した。米国におけるIBDの有病率は人口10万人あたり721人と推定され、239万人の米国人がIBDに罹患していると推定される。二次解析ではさらに約15%高く、274万人のIBD患者であった。年齢と性で標準化した罹患率の推定値は、米国で年間約39,000〜56,000人が新たにIBDと診断されることになる。従って、これらの生涯に亘る疾患の介護負担は大きく、寿命が延びるにつれて増加する可能性が高い。

本研究で推定されたIBDの罹患率および有病率は、米国における過去の推定値との関連で考慮されるべきである。IBDの罹患率は10万人年当たり11.8〜17.0人と推定された。この推定値は、ミネソタ州Olmstead郡（クローン病：10万人あたり10.7人、潰瘍性大腸炎：10万人あたり12.2人）6や北カリフォルニア（クローン病：10万人あたり6.3人、潰瘍性大腸炎：10万人あたり12.0人）の先行推定値5と概ね一致している。Olmstead郡では、2010年の推定IBD有病率は人口10万人あたり522.9人であり、約160万人のIBD米国人がいることになる。同様に、CDMとTruvenによる2016年の推計では、IBD患者数は約140万人と推定され11、先行文献から推計した最近のGlobal Burden of Disease Studyでは、全体の有病率は180万人と推定されている3。

われわれの推計値は、行政請求に基づく先行研究よりやや高い。先行研究との顕著な違いは、メディケアを含む4つの情報源からのデータをプールすることで、より代表的な集団を対象としたことである。加えて、健康保険に4年間加入していることを条件とすることで、重症度が低く、IBDのために医師を受診する頻度が低い患者を捕捉することができたかもしれない。

行政データを用いた研究とは対照的に、NHISは過去にIBDと診断されたアメリカ人が310万人いると推定しており4、一方、2009年から2010年の国民健康栄養調査（NHANES）はIBDと診断されたアメリカ人が230万人と推定している13。我々の推計とNHISの推計の違いは、NHISにおける自己申告の不正確さ、あるいはクレームベースの分析におけるIBDの過小評価、あるいはその両方を反映していると考えられる。

例えば、人口10万人当たりの推定有病率は、ドイツでは2010年に744人、ノルウェーでは2017年に770人14、デンマークでは2020年に872人15、カナダでは、2002年から2008年のデータの外挿に基づき、2018年のIBD有病率は10万人当たり700人と推定されている16。

IBDの有病率は、IBDの出現、罹患率の加速、有病率の複合化、そして最終的な有病率の均衡という4つの段階を通過するとされている17。このことは、過去10年間にCDの有病率が増加したことを示したメディケイドデータの最近の研究と一致しているが、そのほとんどは2016年以前に発生している18。

米国におけるIBDの人種/民族分布に関するデータは一般的に少ない。われわれは、IBDの有病率は非ヒスパニック系アメリカ人の白人が黒人、ヒスパニック系、アジア系アメリカ人の約2倍であると推定した。2009年から2010年のNHANESでは、自己報告によるIBDの診断率は、非ヒスパニック系黒人が0.8%であったのに対し、非ヒスパニック系白人は1.4%、メキシコ系アメリカ人は1.6%であった13。NHISでも同様の結果が得られており、自己報告によるIBDの診断は、非ヒスパニック系黒人の0.5%、ヒスパニック系アメリカ人の1.2%、非ヒスパニック系白人の1.4%であった4。対照的に、本研究の人種と民族のデータの多くはインプットされたものであり、マイノリティ集団の検出が過小または過大である可能性がある。さらに、本研究には含まれていないが、保険未加入者はヒスパニック系である可能性が高い。自己申告による人種と民族に依存している研究と、我々の推定値が非常によく似ていることは心強いことである。

これらのデータの背景を考えるには、米国の人口構成全体を考慮することが重要である。2020年の国勢調査によると、アメリカ人の60.1％が非ヒスパニック系白人、13.4％が黒人、5.9％がアジア系であり、18.5％がヒスパニック系であった。人口約3億3,100万人を基準にすると、IBDを持つアメリカ人は白人160万人に対し、黒人22万4,000人、アジア人7万9,000人、ヒスパニック28万1,000人と推定される。従って、黒人、アジア人、ヒスパニック系アメリカ人に比べ、白人アメリカ人のIBD患者数はそれぞれ7倍、21倍、6倍多いと推定される。しかし、メディケイド、メディケア、CDMから得られた人種と民族のデータは、すべて自己申告によるものではないので、これらの推定値は注意深く見る必要がある。むしろ、人種データの多くは統計的アルゴリズムに基づいてインプットされたものである。さらに、これらは生物学的構成要素としての人種ではなく、社会的構成要素としての人種を反映していると解釈されなければならない。それにもかかわらず、本研究は、米国におけるIBDの人種分布について、極めて重要かつ新規な推定結果を提供するものである。

メディケイド受給者である小児、特に黒人小児ではIBDの有病率が低かったが、若年成人ではそうではなかった。この所見は小児でのみ観察されたため、研究デザインのバイアスである可能性は低い。これらの仮説生成データは、貧困が成人よりもIBDの子供に大きな影響を与える可能性を示唆している。子どもは保護者に依存している。この観察の説明として考えられるのは、貧困と関連する健康のさまざまな社会的決定要因のために、保護者が子どものために医療を求めることがより困難になり、それによって過小診断につながるということであろう。もう一つの仮説は、低所得家庭の子どもでは医師がIBDを診断しにくいというものである。

先行研究では、IBD患者の死亡率がわずかに上昇することが示唆されている20,21。われわれは、IBD、潰瘍性大腸炎、クローン病の有病率は年齢とともに上昇するが、特にクローン病では80歳を超えるとわずかに低下することを観察した。これは、他の集団で示唆されているように、高齢のIBD患者、特にクローン病患者における死亡率の高さを反映している可能性がある22。

本研究は、健康保険に加入しているほぼ全アメリカ人口を代表するデータをプールしている点でユニークである。しかし、このような複雑なデザインであっても、退役軍人保険制度による保険加入者と無保険者を捕捉することはできなかった。慢性疾患患者は保険加入を見送る可能性が低く、政府主催の医療保険に加入できる可能性があるからである。この仮説では、保険未加入者のデータが欠落しているため、IBDの有病率が過大評価される可能性がある。別の仮説として、IBD患者の中には健康保険に加入できない人もいるため、無保険者のデータが欠落していると、IBDの有病率が過小評価される可能性がある。米国退役軍人医療制度における先行研究では、私たちとほぼ同じ有病率推定値が報告されている23。従って、私たちの推定に保険未加入者が含まれていないことが、結果に大きな偏りを与えているとは考えにくい。

我々の請求ベースのアルゴリズムの感度、特異度、PPVは100％ではない。感度が不完全である分、有病率や罹患率を過小評価している可能性がある。対照的に、特異度やPPVが不完全である分、発生率や有病率を過大評価した可能性がある。不完全な感度による過小評価と不完全な特異性に基づく過大評価のバランスを完璧にとることは不可能であるが、われわれの研究は信頼できる範囲の推定値を提供していると考えている。例えば、有病率の主要な定義には、保険請求データでIBDと診断され、治療薬を処方されていない患者は含まれていない。しかし、我々の先行検証試験では、遠い過去に潰瘍性大腸炎で大腸全摘術を受けた患者など、そのような患者の22％以上がIBDであることが確認された。感度分析では、このような患者を追加し、低いPPVを考慮して0.22の保守的な重み付けを適用することで、有病率の推定値が約15％増加した。

一次有病率アルゴリズムで最も低いPPVを示したのは、1つのIBD診断と少なくとも1つの処方を受けた患者であったが、ほとんどの患者は複数の診断を受けており、処方の有無は問わなかった。例えば、CDMコホートでは、一次解析の有病患者のうち、IBD診断が1つであったのは8.6％に過ぎなかった。したがって、この結果生じたと思われる過大評価の程度は小さい。これらの感度分析により、すべての有病率推定値にはある程度の測定誤差が含まれることを理解し、結果をより微妙に解釈することができる。

本研究で使用した個々のデータセットの人種的・民族的構成は、全人口とは異なっている。メディケイド受給者は黒人またはヒスパニック系である可能性が高いが、商業保険に加入している集団は一般集団よりも白人アメリカ人の割合が高い。この問題に対処するため、年齢、性別、保険の種類に応じた罹患率と有病率の推定を確実に行うために、直接標準化を行った。

メディケア受給者のごく一部は、外来患者保険（パートB）または処方薬保険（パートD）に加入していない。それぞれの割合が10％未満と少ないこと、またこれら2つのグループの性質が対照的であることから、このことが結果に重大な影響を与えることはないと考えられる。

結論
要約すると、これは米国における医師診断IBDの最も包括的な評価であると考えられる。IBDは比較的一般的な慢性疾患であり、アメリカ人の0.7％以上が罹患しており、北東部で最も多い。罹患率は成人期初期にピークに達し、その後低率に停滞する。この疾患は黒人、アジア系、ヒスパニック系アメリカ人ではあまり診断されない。しかし、これが発見バイアスによるものなのか、生物学的な違いによるものなのかは、これらのデータから確認することはできない。人種や民族によるこのような違いの原因と結果を理解するためには、今後の調査が不可欠である。最後に、メディケイド保険に加入している小児の有病率が低いことは、IBDの治療に及ぼす健康の社会的決定要因の影響を理解するための追加研究の重要性を強調している。

論文執筆者
James D. Lewis, MD, MSCE（概念化： 主導；資金獲得： 同等、方法論：同等： 同等、プロジェクト管理： 同等、監督：同等： 同等、執筆-原案： 執筆-原案：リード）。

Lauren Parlett, PhD（データキュレーション： 同等；形式的分析： 同等、方法論： 執筆-校閲・編集： 同等）。

Michele L. Jonsson Funk博士（概念化：支援： 支持；方法論： 同等、執筆-校閲・編集：同等： 同等）。

Colleen Brensinger, MS（データキュレーション： 同等： 執筆-レビューと編集： 同等）。

Virginia Pate, MS（データキュレーション：同等： 同等： 同等；執筆-レビューと編集： 同等）。

Qufei Wu, MS (データ管理：同等： 同等： 同等、執筆-校閲・編集：同等： 同等）。

Ghadeer Dawwas, PhD (方法論：同等、執筆-校閲・編集：同等)。

Alexandra Weiss, MD (データキュレーション: サポート; 執筆 - 査読 & 編集: 同等)。

Brad Constant, MD（方法論：同等、執筆-レビューおよび編集：同等）。

Maureen McCauley, BA（データ管理： プロジェクト管理： 執筆-レビューと編集： 同等）。

Kevin Haynes, PhD (方法論：同等、執筆 - 査読・編集：同等)。

ジェフ・ヤン(Jeff Yang)博士(調査:補助、執筆-校閲・編集:同等)。

Douglas Schaubel博士（方法論： 同等： 執筆 - 査読と編集： 同等）。

Andres Hurtado-Lorenzo博士（資金獲得： 同等、プロジェクト管理： 同等、執筆-校閲・編集：同等： 同等）。

Michael Kappelman, MD, MPH（構想：同等： 資金獲得：同等： 同等、方法論： 同等、プロジェクト管理： 同等、執筆-校閲・編集： 同等）。

補足資料

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補足的方法と結果

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補足図1. メディケイド、HealthCore、CDMを比較した有病率比。Fは女性、Mは男性。

データソース別の組み入れ基準
組み入れ基準はデータソースによって若干異なる。

メディケア： 1ヵ月以上の空白期間がなく、4年間継続して有料サービスに加入していること。メディケアパートA、B、Dに1ヵ月以上加入していること。

メディケイド： 4年間の継続的な有料サービス加入歴があること。4年間の継続加入開始時に61歳未満であること。

CDM： 4年間継続して保険に加入していること。全患者が薬局給付の対象となる。

HealthCore： 薬局給付の有無にかかわらず、4年間継続して保険に加入していること。

罹患率と有病率の分析に使用したデータの期間
罹患率および有病率の算出に使用されたデータの期間は、データソースおよび分析によって若干異なる。これを以下の表にまとめた。
データソース 発生率 有病率
メディケア 2007年1月～2017年12月a 2007年1月～2017年12月
メディケイド 1999年1月～2012年12月b 1999年1月～2012年12月
CDM 2000年5月～2017年12月c 2000年5月～2017年12月
HealthCore 2006年1月～2018年6月d 2006年1月～2017年12月
a
2015年1月1日～2017年12月31日の間にIBDと診断されたものに限る。

b
2009年7月1日から2012年6月30日の間にIBDと診断された症例。

c
2014年7月1日から2017年6月30日の間にIBDと診断された患者のみ。

d
2014年7月1日から2018年6月30日の間にIBDと診断された症例。

罹患率計算のための打ち切りルール
各データセットにおいて、患者は死亡または健康保険給付の喪失で打ち切られた。メディケイドでは、患者は65歳に達した時点、またはマネージドメディケイドプランを開始した時点で打ち切られた。

重複カウントの回避
患者は保険プランを変更する可能性があるが、個人の重複カウントは以下の方法で回避した：

同時に2つの保険に加入していないこと。

メディケアとメディケイドの両方に加入している可能性がある。65歳未満はメディケイド集団に含まれる。65歳以上のメディケイド受給者は除外された。したがって、メディケアとメディケイドの両方を受給している65歳以上の人は、メディケアのコホートに含まれる。

メディケアには、フィー・フォー・サービスとマネージド・プランの両方が含まれるが、一度にこれらの給付を受けることができるのは1つだけである。AnthemとCDMのマネージド・メディケア・データを使用し、メディケア・メディケイド・サービスセンター（Center for Medicare and Medicaid Services）から受け取ったランダム・サンプルのデータでは、フィー・フォー・サービスのメディケア受給者のみを使用した。

以下の理由により、メディケイド受益者が商業データまたはメディケアデータに再度カウントされている可能性がわずかにある：
○
メディケイドのデータが2012年に終了しているため、メディケイドで捕捉された患者が、商業データやメディケアのデータで捕捉された可能性がわずかにある。

○
メディケイドのデータが 2012 年に終了したため。

○
メディケイドに加入しているアメリカ人は比較的少数であり、患者が二重にカウントされる可能性は低いことから、このことが結果に与える影響は非常に小さいと考えられる。

医療提供者の専門性
各データソースには、医療提供者の専門性を示す変数が一つ以上ある。CDMでは、このコードと大腸内視鏡検査の実績との関係を調べることで、このコードを内部的に検証した。2017年、大腸内視鏡検査とS状結腸内視鏡検査は、消化器内科医（中央値44；四分位範囲[IQR]16-101）と大腸肛門外科医（中央値16；IQR6-39）が、家庭医（中央値2；IQR1-4）、内科医（中央値1；IQR1-8）、一般外科医（中央値1；IQR1-7）よりもはるかに多く実施していた。これらのデータは、商業請求データにおける医療提供者の専門性データの妥当性を強く裏付けている。しかし、メディケイドでは、医師の専門性データは不完全であった。メディケイドにおける医師の専門性は、特定の医療提供者分類変数を用いるか、医療提供者の全国医療提供者識別番号（National Provider Identifier Number）にリンクすることで特定できる。残念なことに、医療提供者の専門性を特定するためにこれらの方法のいずれかを用いた下部内視鏡検査の請求では、データの欠落が多かった（50％近く）。そのため、メディケイドデータに医師の専門性に関するコーディング要件を実装することはできなかった。もう一つの例外は、HealthCoreのデータでは大腸肛門外科医を他の外科医と区別していなかったため、すべての外科医がアルゴリズムにカウントされていたことである。

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引用者 (0)
利益相反 これらの著者は以下を公表している： Lauren E. ParlettはElevance Healthの従業員であり、関連性のない研究でSanofiから資金提供を受けている。James D. Lewisは、Eli Lilly and Company、Samsung Bioepis、UCB、Bristol-Myers Squibb、Nestlé Health Science、Merck、Celgene、Janssen Pharmaceuticals、Bridge Biotherapeutics、Entasis Therapeutics、AbbVie、Pfizer、Gilead、 ガラパゴス、サノフィ、アリーナ・ファーマシューティカルズ、プロタゴニスト・セラピューティクス、アムジェン、サイファーメディスンから研究資金を、ネスレ・ヘルスサイエンス、武田薬品、ヤンセンファーマシューティカルズ、アッヴィから教育助成金を得ている。Michele L. Jonsson Funkは、ノースカロライナ大学チャペルヒル校疫学科薬剤疫学センターのセンター長として給与支援を受けており、同センターはアッヴィ、アステラス製薬、ベーリンガーインゲルハイム、グラクソ・スミスクライン、サレプタ、武田薬品、UCBバイオサイエンシズと共同研究契約を結んでいる。マイケル・デイヴィッド・カッペルマンは、アッヴィ、ファイザー、リリーのコンサルティングを行い、ジョンソン・エンド・ジョンソンの株主であり、ヤンセンとアッヴィから研究支援を受けている。Kevin Haynesはヤンセンの従業員。残りの著者は利害関係を明らかにしていない。

資金提供 Ghadeer K. Dawwasは米国国立衛生研究所から資金提供を受けている。本研究は、米国疾病予防管理センター（U01-DP006369）および米国国立衛生研究所糖尿病・消化器・腎臓病研究所（P30-DK050306）およびNational Center for Advancing Translational Sciences（UL1TR002489）から資金提供を受けている。

太字の著者名は共同筆頭著者であることを示す。

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