神経は取らない保険治療
虫歯が沁みて、歯医者に行ったら、削った後に神経まで取られてしまう。それは、なるべく避けたいですよね。
今回は、日本歯科保存学会が提唱している治療法を紹介します。
学会名にある通り、歯、とくに歯の神経の保護に役立つ治療法です。
そして、エビデンスがあり、保険診療もあり、権威もあります。
歯を削る理由
虫歯がエナメル質を溶かし、象牙質まで届くと、虫歯は急速に進行します。それは象牙質の方が、酸に弱いからです。
それとは別に、象牙質には、神経行きの高速道路があります。
下記の写真のように、神経に向かって無数の穴があり、しかも細菌はそこを通れるんですね。
ちょっと怖くないですか。
そのように虫歯が進行しているので、しっかりと虫歯菌を取るために、深く神経近くまで削ることは、確かに悪い事ではないかもしれません。
歯を削るが、神経を残す治療
世の中、歯を削って、神経が出てきたら、すぐに抜くという判断をする歯科医もいます。
しかし、歯を（虫歯除去のために）削るけれど、なるべく神経は残そうとしてくれる歯科医さんと、治療法もあります。
虫歯の進行具合と、その際の治療法を紹介します。
①虫歯の進行が浅く、神経から遠ければ、詰め物をして終わりです。
②虫歯の進行が深く、神経近くまで削ったけれど、神経は露出しないで済んだ。この時、薬のようなものを塗って、詰め物をすることを間接覆髄（かんせつ ふくずい）と言います。
③問題はここからです。虫歯の進行が深く、神経が露出した時に、どうするか。その際は、神経を抜く歯科医がそれなりに居ます。
神経が露出（露髄）した時、薬のようなものを塗って、詰め物をすることを直接覆髄（ちょくせつ ふくずい）と言います。神経が露出したからと言って、抜かなくて（抜髄）いい方法があるのです。
④神経が露出して、虫歯に感染し壊死していたとしても、壊死している部分だけ取り除き、生きている神経があれば残す方法もあります。
これを部分断髄（ぶぶん だんずい）、歯頚部断髄（しけいぶ だんずい）と言います。
神経は生きていればピンク色をしており、出血します。
死んでいれば、白色になり出血しません。ただ、表面や上部は壊死していても、下部がまだ生きていれば、部分断髄、歯頚部断髄をすることもあります。
日本歯科保存学会の治療
もう一つ紹介したいのが、暫間的間接覆髄（ざんかんてき かんせつ ふくずい）と言います。難しい名前ですね。
深い虫歯であっても、できれば神経を露出させたくないですよね。そんな時、虫歯はできるだけ取りますが一部残し、神経も露出させません。そして薬を詰めて仮封します。新しい象牙質ができることを期待します。3カ月以上後に、もう一度開封し、象牙質が出来ていれば、神経を露髄させずに虫歯を除去することが出来ます。
また、治療の詳細は、歯科保存学会・う蝕治療ガイドライン 第2版（113～138ページ）に詳しく乗っています。一部抜粋します。
歯髄が高い再生能力を備えており、歯髄の炎症はより可逆的であることが理解されるようになってきたことと、歯髄保護の重要性が認識されるに伴って、う貪虫で露髄した歯髄も極力保存するよう努められるようになってきた。
しかし、う蝕で露髄した歯髄に対する直接覆髄はその成功率が 30~80%と報告にばらつきがあり、必ずしも常に良好な長期成績が得られているわけではない。これに対して、露髄をきたすことなく深在性う蝕を修復できた場合には、ほとんどすベての症例で良好な予後が得られたとの報告が多数あり、 直接覆髄と比較して予後が確実なアプ口ーチと言える。
う蝕象牙質を一気に除去すると露髄をきたしそうな部分の感染象牙質を残し、その部位に覆髄剤を貼付して仮封すると、数力月後には軟化した象牙質の硬化と修復象牙質の添加が促進され、その後、期問をあけて段階的に感染象牙質を除去することによって、露髄することなく生活歯の状態で修復できることを経験してきた。
さらに、平成20年度診療報酬の改定では、これを新規医療技術として非侵襲性歯髄覆罩 (AIPC) の項目で保険収載され、平成22年度には歯髄温存療法との名称に変更されて臨床での適用が広がってきている。 ちなみに、 Atraumatic (非侵襲性) Indirect Pulp Capping (間接覆罩) を語源とした非侵襲性歯髄覆罩 (AIPC) および歯髄温存療法は、 教科書などの成書が示す暫間的問接歯髄覆罩 (髄) 法 (通称IPC)であり、 英語表記では Stepwise excavation (ステップワイズエキス力ベ一ション) が一般的である。
名前が色々あってややこしいですが、暫間的間接覆髄（ICP）≒ 非侵襲性歯髄覆罩（AIPC）です。教科書などでは暫間的間接覆髄（ICP）と呼ばれているので、こちらの方が一般的な名称かもしれません。先に紹介した、間接覆髄との混同に注意ください。
また、学会の言う通り、平成22年度の厚労省改定にて、非侵襲性歯髄覆罩（AIPC）から歯髄温存療法に名称変更しています。
しかし「歯髄温存療法」で検索すると、直接覆髄などの記事が多数ヒットします。これはいかがなものか。直接覆髄も、歯髄温存療法を名乗れる根拠があるのか、ないのか。あったとして、ややこしくて困ります。
歯髄温存療法の治療技術レベルは歯科の基本治療の範囲であり、ほとんどの症例で浸潤麻酔を使用せず無痛治療として行うことが可能で、患者の肉体的・精神的な負担も少ない。
加えて、抜髄後に歯冠修復を行う場合と比較して、歯髄保存を図った場合に必要な費用は明らかに少なく、医療費削減に確実に貢献できる。また、 術直後の軽度な不快症状と、う蝕のー括完全除去と比較して治療期間が長くなる以外には有害事象が認められず、歯髄を失うことに併発する歯根破折などの問題と比較した場合、歯髄温存療法で歯髄保存を図る意義は非常に大きい。
歯髄温存療法の後、う窩を再開拡して残置させたう蝕を再診断 (リエン卜リ一) し、そのう蝕を完全に除去すべきかどうかに関しでは、 さらなる臨床研究が必要である。歯髄に非常に近接した感染象牙質を残置させて水酸化力ルシウム製剤を貼付し、強化型酸化亜鉛ユ一ジノ一ルセメン卜にて仮封した後、6力月後にう窩を再開拡して深部のう蝕を残置したまま水酸化力ルシウム製剤を再び貼付してコンボジッ卜レジン修復を行つた症例では、40力月後のエックス線検査にてう蝕の進行が認められなかったとの報告がある。
同グループが2012年に発表したランダム化比較試験では、深在性う蝕を有する 213 本の永久歯にステップワイズエキス力ベーション、あるいはう蝕ー部除去 (リエン卜リーなし) を適用した結果、 3年後の成功率はステップワイズエキス力ベーシヨンが69%、う蝕ー部除去が91%であったことより、 リエン卜リ一の必要はなし、と結論づけている。
しかし、 先に示した2編のシステマティックレビューでは、う蝕を完全に除去せず最終修復を行うことについては、 結論を導くには十分な根拠がないとしている。 上壮のことから、今回のガイドラインでは、歯髄温存療法によって露髄を回避し、リエントリーしてう蝕を除去したうえで最終修復を行うことを推奨する。
下記の要件を満たすことによリ AIPC の成功率は高くなる。
１）歯髄の状態は電気歯髄検査で生活反応を示し、臨床的に健康または可逆性の歯髄炎であること。自発痛またはその既往がある場合は非適応とする。
２）エックス線写真によって、う窩と歯髄の間に、象牙質の介在が確認可能であること。
３）ラバ一ダム防湿（不可能な場合は簡易防湿）下で清潔な操作が可能であること。
４）覆髄後に辺縁漏洩がないよう窩洞が封鎖可能であること。
神経が生きているか、死んでいるか目視をしなくても、電気歯髄検査によって確認が可能です。小さい器具なので、町医者さんでも置いていると思います。
術式 1回目
①術野の防湿
②う窩の開拡
③感染象牙質の除去
ⅰ．痛みが生じない範囲での感染象牙質除去が推奨されるので、原則的に無麻酔下での施術が望ましい。減菌した鋭利なスプーンエキス力ベータ、またはラウンドバーを低回転 (回転が視認できる)で用いて行う。
ⅱ．エナメル象牙境に沿って側壁から感染象牙質を除去する。窩洞周囲側壁の感染象牙質は、う蝕検知液を使用して完全に除去する。
ⅲ．う蝕検知液で染色しながら、痛みのない範囲で濃染される感染象牙質を除去する。
ⅳ．感染象牙質の除去中に痛みが生じたら、その部分の除去は中止し、 露髄させないよう注意する。
④う窩の水洗と乾燥：痛みを与えないよう水洗し、弱圧エア一で乾燥する。 検知液の色は残っていても、そのまま次のステップに進んでよい。
⑤覆髄剤の貼付：水酸化力ルシウム製剤または夕ン二ン ・ フツ化物合剤配合力ルボキシレ一卜セメン卜を用いる。残した感染象牙質面はすベて覆髄剤で覆う。その時、 覆髄剤が窩縁に付着してはならない。
⑥暫間修復 (仮封) ：暫間修復中の辺縁漏洩を避けるため、暫間修復材 (仮封材) にはグラスアイオノマ一系セメン卜または接着性コンポジツ卜レジンを用いる。
⑦術直後は、一過性の冷水痛や不快感 (ズキズキではないがジ一ンとした感じ) が生じる場合もあることを、 患者に説明しておく。必要に応じて鎮痛薬を処方する。
もちろん、歯科保存学会が精読した論文を、私は精読できていません。しかし、メチャクチャ良い治療法だと思います。
巷で削らない治療と言われているドッグベストセメント療法にも似ています。
ただし、暫間的間接覆髄にはエビデンスと保健があり、ドッグベストにはどちらも無いという事です。また、ドッグベストセメントは、多くの失敗例も、歯医者さんのHPに記載されています。
こんな時は、歯医者に行こう
虫歯がエナメル質を破って、象牙質に到達すると、冷たいものが沁みはじめます。逆に、そうなるまで、痛い・沁みると言った自覚症状はありません。
自覚症状が出たら、すぐに歯医者さんに行きましょう。そして、深く削ることになりそうなら、保険でも認められている「暫間的間接覆髄」をして下さい、と頼みましょう。
快く、暫間的間接覆髄の説明や、必要な診断をしてくれる歯医者さんは、めっちゃくちゃ良い歯医者さんだと思います。
逆に「暫間的間接覆髄～？ あれは、あんまり良くないよ」と言うようであれば、セカンドオピニオンに行きましょう。良い歯医者さんに当たるまで、初診ガチャを回し続けて下さい。
「神経が露出しても、直接覆髄で抜かないようにしますよ」と言う歯医者さんも、良い歯医者さんだと思います。強く暫間的間接覆髄を希望すれば、受けてくれるかもしれません。
自覚症状に合わせた治療
冷たいものが水に沁みる場合は、象牙質までの虫歯で神経まで、到達していません。
この場合、暫間的間接覆髄がオススメです。感染源を取り切りたいのであれば直接覆髄でも良いと思います。
繰り返しますが、自覚症状が出たら、すぐに歯医者さんにいくこと。せっかく、暫間的間接覆髄という素晴らしい治療法があるのです。
さて、すでに虫歯を放置してお困りの方。
虫歯が神経に到達した場合、何もしていなくても痛みが続く、自発痛などが現れます。
まだ間に合う！ 歯医者に行け！
神経に達したばかりなら、暫間的間接覆髄が間に合うかもしれないし、直接覆髄、部分断髄、歯頚部断髄でも、神経は残せます。
電気歯髄検査で、神経が生きているか確認して、生きているなら残せ！
ただし、虫歯が神経に達した場合は、暫間的間接覆髄よりも、直接覆髄、部分断髄、歯頚部断髄の方が良いかもしれません。暫間的間接覆髄の場合、神経を目視で確認しないからです。
私の体験談ですが、かなり虫歯を放置し、強い痛みがあってから歯医者に行きました。電気歯髄検査で反応はあったものの、露髄するまで削りました。出血はしていて、神経は生きていたのですが、上部は壊死して白くなっていました。そこで歯頚部断髄を行い、上部4割くらいの神経は無くなりましたが、下部6割の神経は残すことになりました。
この治療が最良だったかは、分かりません。ただ、虫歯を放置し過ぎたため、暫間的間接覆髄を行っていたら、壊死済みの神経から虫歯が広がっていたかもしれません。
こうなりたくなかったら、早く歯医者に行くんだ！
保険診療か自由診療か
自由診療だと、保険ではできない治療の選択肢も増えます。
多くは語りません。
予防の大事さを思い知ったので、もう大きい虫歯にならないよう、自分でも気を付けるところですが、万が一、また歯が沁みた際は、暫間的間接覆髄を快く保険でやってくれるような歯医者さんを探しますし、出来れば慌てないよう、事前に見つけておきたいです。
もちろん「保険でもやりますが、自由診療なら、この金額でもっと良い治療が出来ますよ」と提案してくれれば、ありがたいです。
民間療法の注意点
私は民間療法・自然療法として、重曹うがいと、唾液がアルカリ性になる食生活をしました。
虫歯は酸で歯を溶かしますので、アルカリ性の重曹や、唾液をアルカリ性にすることで、確かに痛みが引きました。
ですが、痛みを感じないということは、症状を自覚できないということです。そして、あまり痛みもないまま、いつの間にか、神経近くまで虫歯が進んで、激痛に襲われたのです。
もちろん、自然療法をしていたら、虫歯になる確率は下がると思います。ですが、年に一回くらい、歯石取りついでに、診断を受けるのは悪い事ではないかもしれません。ついでに、良い町医者さんに出会えるかもしれません。
その時に「そういえば先生、私、万が一歯が沁みても、神経は抜かず、暫間的間接覆髄をして欲しいんですよ」と聞いてみるのも良いかもしれません。そこから、色々と分かると思います。
虫歯闘病、敗走記
情報として、ここで一区切りです。ここからは私の虫歯闘病記が長々書かれています。
私の虫歯闘病記も、この敗走記をもって最後になるよう、強く心に刻んでおります。
今から1年半前、2021年11月に左下4番目の歯が痛み、水に沁みるようになりました。
症状から、この時点で、象牙質に達したC2の虫歯だと、今では分かります。早く歯医者に行け！ という段階ですね。
私は医者と歯医者に、強い不信感を抱いており、歯医者に行くことをためらったのです。そして、自力で虫歯を直す、自然療法を試し始めました。
最初は、重曹うがいを始めました。確かに重曹うがいをすると、痛みがありません。虫歯は酸で歯を溶かすのですが、アルカリ性の重曹がそれを中和していたのかと思います。
ただ、体験談として虫歯の進行を遅くすることは出来ても、止めることは出来ませんでした。
重曹うがいは、効果はあるけれど、根本的な治療にはならないと思います。
2022年4月に、重曹うがいでも収まらない痛みが、数分～数十分続くことがありました。今にして思うと、ほとんどC3の虫歯だったのかもしれません。間違いなく分かることは、21年11月より症状が悪化しているという事です。
この際、私は食生活の改善を行いました。唾液が酸性になるような食事を避け、アルカリ性になるような食事を中心に取るようになりました。
食生活を改善すると、確かに痛みが無くなりました。
唾液がアルカリ性になったことで、重曹水を含んでいなくても、常に虫歯の酸を、唾液のアルカリが中和するようになったのかと思います。
こちらも体験談として虫歯の進行を遅くする、または止めることは出来ても、回復することは出来ませんでした。
唾液をアルカリにしても、じわじわと虫歯が進行していたか、止めることは出来ても、油断して食生活が乱れたときに、進行していたのかもしれません。
食生活の改善も、効果はあるけれど、根本的な治療にはならないと思います。
今ようやく、暫間的間接覆髄という素晴らしい治療法の知識を得ましたが、時すでに遅く、4つ目の歯は電気歯髄検査をしたものの反応がなく根幹治療をする予定です。先に申した歯頚部断髄で神経の6割を残せた歯は、4つ目の歯から虫歯が移ってしまった歯なのです。
結果論ではありますが、1年半前の自分が、暫間的間接覆髄の知識を学び、歯医者さんを探していれば、神経が死ぬことも、もう一つの歯に虫歯が移ることもなかったでしょう。
ですから、敗走記なのです。
とは言え、良かったことから記します。
歯の痛みがあったからこそ、怠惰な食生活を改め、直してきました。これは良かった。
歯は失いましたが、身体全体の健康状態は、良くなっている気がします。体以外の、現実での活動も絶好調で、去年までは浮き沈みのような周期があったのですが、今は2カ月以上、好調を維持しており、最長記録を更新中です。
さて、悪かった点。たくさんあります。
ここからは、私が、大切な歯の神経を無くしてしまったことから学ばなくてはいけない失敗談です。
①考えに固執しすぎた・軌道修正ができなかった。
私は、現代歯科学を疑い、最初、自然療法に固執しました。削らなくても、歯を直すことが出来るのではないかと。重曹うがいと、食生活改善は効果があったと思います。とくに、予防面では効果が大きいかもしれません。ですが、治療にはなりませんでした。
次に削らない治療法に固執します。前回の記事で紹介したドッグベストセメント療法です。私の歯は、この治療を試した段階で、すでに神経が死んでいたと、今では思います。なので、ドッグベストセメント療法が上手くいくか行かないかの体験はしていません。
強いて言えば、ドッグベストセメント療法は暫間的間接覆髄に似ています。確かに、同じような処置をすれば、良い結果をもたらすかもしれません。ですが、暫間的間接覆髄にはエビデンスがありますが、ドッグベストセメントにはありません。
また、ドッグベストは歯科医や動画によって治療法がまちまちですし、歯科医のホームページでも、その紹介文はまちまちです。暫間的間接覆髄は、歯科保存学会がガイダンスを作っており、私たちも確認可能です。さらに保険診療として認められており、どの歯科医もガイダンスから大きく外れた治療はしないでしょう。ですので、暫間的間接覆髄をオススメします。私が一年半、虫歯で苦しみ、考え続けて、今出せる結論はそれです。
ドッグベストセメント療法には、失敗例もあり紹介している歯医者さんがいます。興味がある方は「ドッグベストセメント 失敗」で検索してください。もちろん、絶対に悪い治療法だと断言はしません。
前回紹介したMTAセメントも、削らずに歯を直す夢のような薬品という訳ではなく、今回紹介した、直接覆髄などで神経を覆う薬として使われています。
暫間的間接覆髄は値千金の情報だと思います。簡単にたどり着ける知識じゃありません。一生懸命調べて、知ることが出来ました。
そして歯科学を疑い過ぎました。
東洋医学には東洋医学の良さが、そして、西洋医学にも西洋医学の良さがあるだろう、と思っていましたが、分かったつもりになっているだけでした。
暫間的間接覆髄は、可能な限り虫歯は除去する（西洋医学・外科的処置）と神経付近は薬剤を塗布する（東洋医学・内科的処置）を合わせた治療法でもあります。また、虫歯に侵されぐずぐず・ボロボロになった象牙質は、確かに除去した方が良いと思います。
暫間的間接覆髄は、削っても神経が痛まないような崩壊しきった象牙質は除去しますが、神経が痛む場合は除去しません。虫歯の治療には、ある程度の外科的処置が必要なのでしょう。再生する力が弱いのは事実です。
自然療法・削らない治療に固執し過ぎ、軌道修正ができなかったのは大きな反省点です。
これは、情報だけでなく行動にも表れています。
結果論ですが、歯医者に行くのは早ければ早いほど良かった。そうすれば、どの歯医者・治療が良いのかに意識が向かい、治療法の調査にあたっていたでしょう。
そのタイミングは確かにありました。最初の痛みが強くなった、2022年4月がそれです。食生活で痛みが改善したのは良いでしょう。しかし、油断すると再度、痛みました。
重曹うがいも、食生活改善も確かに大事ですが、どこか場当たり的な対処、問題の根本解決をしていない。先送り、後回し、放置。私はこの唾棄すべき性格に、常々、足を引っ張られてきました。
一生懸命に情報を調べましたが、歯が痛んでから、悪化してから今更調べている訳です。
最近は、本格的にこの性格と決別しつつありますが、話がそれるので割愛します。
「自然療法は、安い方法だから、とにかく試してみれば良い」確かにそうです。ですが、試したものの、悪化してしまう。改善はしていない、と言う事実が、今なら確かに自覚できます。それをあるがままに評価できていませんでした。
さて、話は変わりますが、ワクチン接種が始まったころ「ワクチンを接種したら2年後には人口が激減している。数百万人が死んでしまう」と主張していた人がたくさんいます。
確かに、最近ではワクチンの接種後死亡や、後遺症が騒がれ、厚労省が発表する人口動態統計でも、異常な死者数の増加（年十万人以上）が確認できます。
しかし、2年後の人口激減、数百万人の死亡はまだ起こっていません。時に、あれは間違いだった、正確ではなかったと見直すのは大事です。
②目先の金を気にして、神経と大金を失う
私にはドケチの性分があり、これはお金が貯まり、物持ちも良く、不要な買い物はしないなどの良い面もあります。
しかし、今回はマイナスに働きました。目先の診察料を惜しんで自然療法に固執したばかりに、大事な神経と、大金を失ったのです。
お金を使うべき時でも、ドケチの性分が働く。これは私の悪い特性であり、たびたび自覚をしていましたが、今回、強く思い知りました。
③見栄を気にする
事情が説明しにくいので、詳しくは述べませんが、見栄を気にして、大事なものを失うことがあります。
これも、たびたび自覚をしていましたが、今回、強く思い知りました。
最後に
神経を抜くことになりましたし、反省点もたくさんあります。
でも頑張りました。今までしなかった自炊を始め、食べる物もたくさん制限しました。外食するときも、メニューも野菜の多いものばかり注文して。砂糖のような甘いものも何度も我慢しました。あぶらものも避けました。
健康体な妹・弟と違って、私は虚弱体質、ほどではないですが、時たまポンコツな身体だなあ、と思う時があります。
それでも、完璧な身体で、母に産んでもらいました。全てのパーツが、欠けることなくそろっていました。
三十代前半にして、その身体から、歯の神経を一本脱落させてしまうことは、本当に申し訳なく、不甲斐ない気持ちです。
私の長年の、悪い性分、全てが現れた結果だと思います。
後悔を刻み、本当に心を入れ替え、次は、いつか、もっと大きい症状と戦うことになるから、その時、しっかり、対応するように。寿命まで、大きい症状が来ないように。
そして、先にくるだろう母の症状に、良い対応ができたのなら悔いはないでしょう。
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