パンチャカルマへの道〜問診票〜

〜TAO　TO　THE　SOUTH　INDIA〜
MAYU＆MAKOの南インドへの旅までを
お互いに書き進めています。

やること満載！
楽しさその倍以上！！

ただ、
VISAの申請にも？？？と思う項目
例えば
父の名前
母の名前
（これ、関係ある？？）
とか
何度チェックを　NO にしても
開く度にYES になってしまう設問とか。


で
件の問診票はこちら
ちょっと長いけれどお付き合いくださいませ！

〜＊〜＊〜＊〜＊〜
【問診表】
＊過去の病歴、ご家族の病歴は、体質診断の上で重要な判断基準になりますので可能な限り詳細を記入するようお願いします。（解る範囲で結構です）
＊選択欄は該当しないところを削除してください。
〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜
お名前：　
年　齢：
身　長：　
体　重：
ご職業：
勤務時間：(　）時間
婚姻：(既婚・年数)(未婚)
出産経験：(あり)(なし)

【1】疲れ・不調面について
疲れ度合い　：(強)(中)(弱)
どこが凝る？：(頭)(首)(肩)(背中)(腕)(腰)(脚)(ふくらはぎ)
ストレスは？：(強くある) (少しある) (ほとんどない)
不調面　　　：(肩こり)(腰痛)(冷え性)(むくみ)(花粉症)(発疹)
　　　　　　　(胃炎)（吹き出物)

★具体的な不調面：

★特に一番改善を期待すること(１～２つ程度)：

【2】身体的症状（* 花粉症を除く）
現在のアレルギー：（　）歳から　
：病名：　
：症状：
過去のアレルギー：（　）歳から(　)歳まで　
：病名：　
：症状：
現在の病気・既往症：（　）歳から　
：病名：　
：症状：　
：薬名：過去の病歴：（　）歳から(　)歳まで　
：病名：　
：症状：

【3】家族の病歴（病名を記入・分かる範囲でお答え下さい）
祖父：
祖母：
父：
母：
兄弟姉妹：

【4】食事について
食事の時間：（規則的）（不規則）
夕食の時間：（　　）時頃
好みの味覚： (甘)(辛)(苦)(酸)(油)(塩)
食欲　　　：（あまりお腹が減らない)（すぐにお腹が減る)　　
　　　　　　（普通の食欲）

【5】排泄物について
排便の回数　：１週間に（　）回位
便の状態　　：(普通) (便秘気味) (下痢気味)
排尿の回数　：１日に（　）回くらい
汗 (夏季)：(常に汗をかいている) (適度に汗をかく) (うっすらと汗をかく) (汗はほとんどかかない)

【6】嗜好品について
お酒　　　：(いいえ) (毎日飲む) (たまに飲む)
タバコ　　：(いいえ) (一日に(　)本くらい吸う)
カフェイン：(飲まない)（一日に(　)杯くらい飲む）

【7】睡眠について
睡眠は？　　：(深い) (浅い)
寝つき？　　：(良い) (悪い)
睡眠時間　　：(　　 ) 時間位
起床のときに体調面で不快なこと：

【8】月経について
月経は？：（規則的）（不規則）
周　期　：（　　）日
便の状態：（普通）（便秘傾向）（下痢傾向）
ＰＭＳ痛み：（なし）（軽痛）（鈍痛）（激痛）
ＰＭＳ　：（頭痛)(不安)(憂うつ)(イライラ)(怒り) (吹き出物)(眠気)
　　　　　　(だるい)(むくみ)(口渇)　 (その他　　　　　　　)
【９】その他
暑さに？　：(強い)(弱い)(普通)
寒さに？　：(強い)(弱い)(普通)
皮膚の色　：(色黒)(色白)(普通)
手首は？　：(太い)(細い)(普通)
体は？　　：(硬い)(軟らかい)
顔の肌質　：(乾燥肌)(しっとり)(脂性肌)(混合肌)(普通)

〜＊〜＊〜＊〜＊〜

ふぅ。

ここまでお付き合いくださった方
誠にありがとうございます。

そして、これを書き切ったMAYU＆MAKO
よく頑張った！


今日で出発21日前
　　
お次はMAYUにバトンタッチです！

MAYU！！よろしくね。