#13 特別管理加算・注意するべきポイント②

　まつながです。

　前回に引き続き、特別管理加算の算定について気をつける点をまとめていきます。
　前回記事はこちらからどうぞ　↓↓

　前回は算定のための条件や、該当する項目について介護保険、医療保険を企画しながらみていきました。今回は、さらに詳しくそれぞれの加算の算定についてポイントをまとめていきます。

余談ですけど、こういった制度に関することって複雑だし定期的に細かく修正入るしでどうだったっけ？って思うこともたくさんあるんですよね。覚えておくに越したことはないんですけど、どこに書いてあるかとか、何を調べたら確認できるかってくらいのイメージでまずは覚えていました。

特別管理加算1

ざっくりと概要をスライドにまとめていきます。

介護、医療ともに算定できる単位などは図の通りになります。重症度が高いと医療保険では表現される特別管理加算1ですが、4つの状態が該当します。紛らわしいのは②在宅気管切開患者指導管理を受けている状態。永久気管孔などのように人工呼吸器を使用してない気管切開の方も特別管理加算1の対象になります。4にある留置カテーテルを使用している状態ですが、体内に留置されているチューブ類、カテーテル類がたくさん該当します。ここで注意しておくことは、CVポートは留置していても使用していなければ算定できないということです。また、複数のカテーテルを留置していたり、該当する状態が複数あったとしても、算定できる加算は月に1回のみとなります。
（例えば、留置カテーテルを挿入した気切の利用者さんなどは加算を算定できる状態として②と④の状態に該当しますが算定できるのは特別管理加算として月に1回500単位となります。）

　また、前回の記事にもまとめましたが、それぞれ4つの状態ですが該当しているだけではなく、訪問看護として介入する際に計画的な管理を行っていることが必要です。実際にあったりするのは、気切をしている利用者にリハビリに入って欲しいと言う依頼が来るパターンとかでしょうか。訪問看護でリハビリ介入する場合は気切に関する介入がない≒計画的な管理をしていないということなので加算は算定できません。
　ただ、こういった場合僕たちのステーションでは、ケアマネージャーへある提案をして、加算を算定させてもらっています。

　というのも、

　例えば、先ほどの気切の利用者を例に挙げると、在宅で気切して過ごしているのに気切について定期的な管理をしていないっていろいろ危なくないですか？よくあるところだと感染や痰詰まりなどなどいくら家族や本人が自分たちで管理をしていたとしていても、定期的な医療者による状態確認やモニタリングは在宅で安全に過ごしていくためには必要ではないかと感じます。
　そこで、ケアマネージャーをはじめ本人家族にも、定期的な看護師の介入を提案しています。もちろん介入の頻度はその家族、利用者にもよりますが、自宅で加算の対象になるような状態を抱えて過ごしていく上では看護師のモニタリングを含めた定期的な管理の提案をしています。

　定期的な管理を行うので訪問看護計画書を作成し計画に沿って介入していくので加算も算定させていただくという感じです。
　加算をとるために介入するの？とか思う方もいるかと思いますが、そもそも自宅で安全に過ごしていくために必要な介入ではないかという提案をし、その上で必要な加算が該当しているから算定をさせていただくというように考えています。なので、看護師の介入分の料金も加算分の料金も発生することも全部伝えて提案したりすることもあります。※もちろん最終的には本人や家族の希望・意思を尊重できるように関係機関と連携をとっていきます。
　また、主治医・病院とも訪問看護指示内容についての共有だったりもきちんと行います。指示書に介入する指示内容を明記してもらいます。

　また、加算算定のために準備することとしては上記のような準備をしておく必要があります。
　介護保険、医療保険それぞれで特別管理加算を算定するための申請をしておく必要があります。既存のステーションの場合は既に申請が済んでいることがほとんどだと思いますが、この申請がないと特別管理加算を算定することができません。
　また、同時に24時間対応/連絡体制加算の申請も行います。ステーションとして緊急訪問に対応できる体制をとっておくことが特別管理加算を算定する条件になっています。

　その他のポイントとしては、月の途中で介護保険⇄医療保険が切り替わる場合、こちらは介護保険・医療保険どちらか一方でのみ特別管理加算を算定できます。
　介護保険→医療保険に切り替わるということは結構遭遇します。特別指示書が発行された、厚生労働大臣の定める19疾病に該当することがわかった、がん末の方などなど。。
　また、介護保険ではケアプランに則ってあれば複数のステーションが1人の利用者に介入することもできます。その場合は、特別管理加算についてはどこか1カ所のステーションのみが算定します。どっちのステーションが加算を算定するかってなんかあれなんですよね。。「うちが算定しますから」みたいにぐいぐい来る看護師もいたりして古参のステーションやら規模の大きいステーション、ケアマネとの関わりが強いステーションがとったりする印象があったり。。
　まあその辺はしっかり実績重ねて地域からの信頼を勝ち取っていきましょう！

特別管理加算2

　次は特別管理加算2について。

　ざっくり分けるとこちらも4つの状態に分けられます。
　単位については図の通り。複数の状態に該当したとしても毎月算定できるのは1回のみという点は特別管理加算1と同じです。ここで注意することは、特別管理加算1と2それぞれの状態をどちらも抱えている場合は、特別管理加算1として月1回500単位を算定するということです。
　1番上の吹き出しで書いていますが、例えば、人工膀胱を造設している利用者で、パウチのみで管理している場合は特別管理加算2に該当しますが、人工膀胱にバルーンを挿入している場合、これは留置カテーテルを挿入している状態という特別管理加算1の状態に該当します。そのため、特別管理加算1として算定することになります。
　在宅〇〇指導管理を受けている状態というのがたくさんあるので、別記としてまとめましたが、記載している管理を受けている場合はそれぞれ加算の該当となります。しかし、よくみてみると特別管理加算1の条件とにている条件が並んでいます。CV（ポート含む）や胃瘻・胃管をはじめとしたチューブ類は加算1の該当になるため気をつけます。
　真皮を超える褥瘡のケアをする場合算定することができますが、真皮を超える褥瘡であることが指示書に明記されていることを確認していきます。褥瘡ではない潰瘍や熱傷の場合は該当しないことに注意します。褥瘡については合わせて褥瘡計画書に基づくケアの実施と評価も忘れず行いましょう。
　在宅での注射指示に関する状態は記載の通りになっています。介護保険、医療保険それぞれにポイントがあるので確認しておきます。

　また医療保険にのみ、在宅人工呼吸指導管理という状態が追加されています。なぜ医療保険だけかと言いますと、在宅において人工呼吸器を使用する状態にある利用者が訪問看護サービスを利用する場合、厚生労働大臣の定める19疾病に該当し、介護保険を持っていても必ず医療保険でのサービスとなります。つまり、人工呼吸器を使用する場合必ず医療保険でのサービスとなるから、医療保険にのみ加算が設定されています。
　ここでも気をつけるべきポイントは、気管カニューレを挿入している方、気切をしている方は特別管理加算1の対象になるということを覚えておきましょう。また、CPAPなどの睡眠時無呼吸症候群などに使用される一時的な呼吸補助は対象外となっていることにも気をつけます。実にややこしい。。。

まとめ

　このように細かく書いてきましたが、ざっくりと、

「身体に管（くだ）が入っていれば特別管理加算1」

と覚えると覚えやすいかもしれません。
加算だけではないですが、訪問看護の請求業務は
実際にケアをしていないのに請求することはできず不正請求となりますが、ケアをしたのに請求を忘れても特に何もなかったかのように請求が通ってしまうためただただ、ケア分の報酬が国から貰えないということになったりもします。ステーションの管理者をはじめ、実働しているスタッフもきちんと制度について把握していくことで適切なケアができればいいなと思います。

以上、こんな感じです。