＃12 特別管理加算・注意するべきポイント①

　まつながです。

　ご無沙汰していた訪問看護についての記事を少しずつ再開していきます。今回は訪問看護で把握しておくと良い保険制度の分野から、加算と呼ばれる分野、その中の特別管理加算についてまとめます。
まずはこちらをご覧ください。

　訪問看護では大きく分けると介護保険と医療保険の2つの保険制度に基づき提供したケアについて請求を行なっていきます。
提供するケアに対して、介護保険では「単位」、医療保険では「円」と言う形でそれぞれ料金が発生していきます。1回の訪問ごとに発生するものと、加算と呼ばれる一定の条件下で発生する料金があります。

　上の図は、加算と呼ばれるものを介護、医療保険に分けて一覧にしてみました。いろんな種類があって、それぞれに算定できる条件があります。その中の一つ、「特別管理加算」についてまとめていきましょう。

特別管理加算

特別管理加算と呼ばれる加算には2種類の加算があります。
・特別管理加算 Ⅰ
・特別管理加算 Ⅱ

それぞれ1と2と区別されていますが何が違うのでしょうか。

　まずは共通する点ですが、それぞれ条件を満たした場合、月に1回算定することができます。特別管理加算1と2はどちらか一方しか算定することができません。
また、介護、医療保険共に特別管理加算を算定するためには、ステーションが緊急時訪問看護加算≒24時間対応体制加算•24時間連絡体制加算を算定できる体制を整えていることが絶対条件となっています。

介護保険における特別管理加算

　介護保険における特別管理加算はこのように分類されます。それぞれの状態に応じて1と2どちらかに該当します。どちらにも該当する状態が含まれる場合は、特別管理加算1と優先され算定します。

　押さえておくポイントはスライドにもあるように、それぞれの状態に該当していることに加え、訪問看護ステーションが該当している状態について計画的なケアを実施していることが条件になります。
※例えば、膀胱留置カテーテルを使用している利用者は特別管理加算1（留置カテーテルを使用している状態）に該当しますが、加算を算定するためには訪問看護ステーションとして留置カテーテルに関して計画的な介入を行っている必要があります。つまり、訪問看護計画書にそって介入をしているということになります。極端な例を挙げると、留置カテーテルを挿入して自宅で過ごしている方でも、リハビリとしての介入では特別管理加算の対象にはなりません。これは、リハビリでの介入だけではカテーテルに関して計画的な管理をしていないからです。

　次に医療保険における特別管理加算を見てみましょう。

医療保険における特別管理加算

　介護保険では特別管理加算1または2と表現していたものが、医療保険では「特別な管理を必要とする者」、「特別な管理を必要とする者のうち重症度の高い者」という分類になります。それぞれ中身は図の通りです。計画的な管理が必要であることなど注意するべきポイントは同じです。

　介護保険と医療保険の特別管理加算の内訳を比較してみると下図のようになります。

　長々と書いてありますが、比較してみると分類の内訳はほとんど一緒であることがわかります。唯一異なる点が1カ所あります。医療保険においては、特別な管理を必要とする者の中に「在宅人工呼吸指導管理を受けている状態」（簡単にすると人工呼吸器を使用している状態）が追加されています。

　” 介護保険では人工呼吸指導管理を受けている状態は加算が取れないの？”

と思うかもしれませんが、在宅で人工呼吸器を使用している状態にある方は、介護保険を持っていたとしても訪問看護によるサービスは必ず医療保険でのサービスになります。

→    厚生労働大臣の定める19疾病を参照してください。

こちらのリンクで解説しています。
https://note.com/matsunaga_nasu/n/n5b17df681bb0

今回はここまでです。

後半については別記事にて詳しくポイントをまとめていきますのでそちらもチェック/参考にしてみてください。

以上、こんな感じです。