ゴードン_骨粗鬆症_内服治療中

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【今回の情報】

S情報：
「足がしびれて歩きづらいんだよね。骨粗鬆症の薬を飲んでるけど、副作用かなぁ。でも、骨折だけは避けたいから、しっかり治療は続けないとね。」とA氏は話している。

「最近、母が食事の量が減ってきて心配です。骨粗鬆症の薬の副作用で食欲が落ちてるのかもしれません。」と長女は言っている。

O情報：
氏名：A氏
性別：女性
年齢：78歳
身長：152cm
体重：45kg
家族構成：長女と二人暮らし。長女は会社員。
職業：元事務職、現在は無職。
性格：几帳面で真面目。家族思い。

飲酒：機会飲酒程度。
喫煙：なし。
趣味：編み物、散歩。

食事：
入院前 - 1日3食、バランスの取れた食事を摂取。食欲良好。
現在 - 副作用の影響で食欲が低下。1日2食程度。嚥下力は問題なし。
水分：
入院前 - 1日1000ml程度。
現在 - 500〜600ml程度に減少。

認知機能：intact。

睡眠：
入院前 - 7〜8時間/日。
現在 - 6時間/日程度に減少。時折不眠あり。

服薬：
ビスホスホネート製剤を含む5種類の内服薬。自己管理可能。

コミュニケーション：問題なし。

排尿・排泄：
入院前 - 自立。
現在 - 時折尿意を我慢してトイレまで間に合わないことあり。

歩行・移乗・入浴・着脱：
入院前 - 自立。
現在 - 下肢のしびれ感により、歩行時にふらつきあり。移乗・入浴・着脱は見守りが必要。

アレルギー：なし。
信仰：特になし。

既往歴：
55歳 - 腰椎圧迫骨折
70歳 - 大腿骨頸部骨折、人工骨頭置換術施行
75歳 - 骨粗鬆症と診断。ビスホスホネート製剤内服開始。

入院経緯：
3日前、自宅の階段から転倒し救急搬送。右大腿骨転子部骨折の診断。

治療経過：
入院日 - 右大腿骨転子部骨折に対しγネイル施行。手術は無事に終了。
術後1日目 - ベッド上安静。創部痛にはオピオイドを使用。
術後2日目 - 全身状態安定。端座位可能。
術後3日目 - 全介助で車椅子移乗実施。
術後7日目（本日） - 歩行器歩行訓練開始予定。

バイタルサイン：
入院時 - 体温36.8℃、脈拍82/分、血圧132/78mmHg、呼吸数18/分、SPO2 96%（room air）
入院中 - 体温37.2℃、脈拍88/分、血圧128/72mmHg、呼吸数20/分、SPO2 95%（room air）
現在 - 体温36.5℃、脈拍78/分、血圧118/68mmHg、呼吸数16/分、SPO2 97%（room air）

内服薬：
アレンドロン酸錠35mg 1錠 朝食後
カルシトリオールカプセル0.25μg 2Cap 朝夕食後
酸化マグネシウム錠330mg 2錠 朝夕食後
ロキソプロフェン錠60mg 3錠 毎食後
プレガバリンOD錠75mg 2錠 朝夕食後

採血データ：
総蛋白 6.8g/dL
アルブミン 3.5g/dL
BUN 18mg/dL
GFR 48mL/min
K 4.1mEq/L
Na 139mEq/L
Hb 10.8g/dL
WBC 6800/μL
Ca 8.6mg/dL
CRP 2.1mg/dL
CPK 55U/L
T-Cho 178mg/dL
AST 28U/L
ALT 22U/L
γ-GTP 32U/L
LDH 215U/L
ALP 288U/L
Amy 68U/L

現在の介入日：術後7日目

入院経緯：
A氏は3日前、自宅の階段から転倒し、激しい右股関節部の疼痛が出現したため、家族が救急要請し、当院へ救急搬送された。搬送時、右下肢は外旋・短縮位であり、右股関節部の腫脹と圧痛を認めた。単純X線とCTにて右大腿骨転子部骨折と診断された。骨粗鬆症による骨脆弱性が背景にあると考えられた。

治療経過：
【入院日（術前日）】
整形外科にて右大腿骨転子部骨折に対してγネイル手術の方針となった。麻酔科併診し、全身麻酔でのリスク評価を行った。貧血と脱水があり、輸血と補液を行った。手術に先立ち、家族へ手術の説明を行い、同意を得た。

【術後1日目】
手術は予定通り行われ、無事に終了した。術中出血量は少量で、バイタルサインは安定していた。帰室後もバイタルサインに大きな変化はなく、疼痛管理目的でオピオイドの持続静注を開始した。術後のX線でγネイルの刺入位置は良好であった。

【術後2日目】
一般状態は安定。創部の疼痛は持続しているが、オピオイドでコントロールできている。血液検査でHbの低下は見られなかった。リハビリテーション（以下、リハビリ）開始。端座位可能となった。

【術後3日目】
全身状態は良好。創部痛は徐々に改善し、座薬に変更。バイタルサイン安定。車椅子での全介助移乗が可能となった。

【術後4日目】
創部の疼痛は改善傾向。体位変換は自力で行えるようになった。リハビリでは平行棒内歩行訓練を開始。オピオイドは内服に変更。

【術後5日目】
創部痛は軽度。体位変換・端座位は自力で可能。リハビリでは平行棒内歩行が見守りで可能となった。

【術後6日目】
γネイル刺入部の疼痛は軽減し、疼痛コントロールに問題はない。歩行器歩行訓練を開始。ふらつきはあるが、見守りで可能。

【術後7日目（現在）】
安静時の創部痛はほとんどなく、歩行時の疼痛は軽度。歩行器歩行は見守りで20m程度可能となった。日常生活動作（ADL）は概ね見守りで可能なレベル。今後は、更なるADLの拡大とT字杖歩行の獲得を目指していく。

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【アセスメント】

1.健康知覚－健康管理

〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴

1. 健康知覚－健康管理

【疾患の説明】
骨粗鬆症は、骨量の減少と骨質の劣化により骨強度が低下し、骨折リスクが高まる疾患である。A氏は骨粗鬆症に対してビスホスホネート製剤による治療を受けている。

【健康状態】
現在、A氏は右大腿骨転子部骨折の術後であり、創部痛と下肢のしびれ感を訴えている。全身状態は安定しているが、骨粗鬆症による骨脆弱性が背景にあり、再骨折のリスクが高い状態である。

【受診行動、疾患や治療への理解、服薬状況】
A氏は真面目な性格で、定期的な受診を行い、服薬は自己管理できている。骨粗鬆症の治療の必要性は理解しているが、薬の副作用についての不安を抱えている。

【身長、体重、BMI、運動習慣】
身長152cm、体重45kgであり、BMIは19.5と標準範囲内である。入院前は散歩が趣味であったが、現在は運動習慣がない状況である。

【呼吸に関するアレルギー、飲酒、喫煙の有無】
呼吸器系のアレルギーはない。飲酒は機会飲酒程度で、喫煙歴はない。

【既往歴】
55歳時に腰椎圧迫骨折、70歳時に大腿骨頸部骨折で人工骨頭置換術を受けている。75歳時に骨粗鬆症と診断され、ビスホスホネート製剤の内服を開始している。